小细胞肺癌临床指南读书笔记（2010NCCN）
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2020-07-12
容朝晖
呼吸内科 副主任医师 上海市第六人民医院
一、分期（TMN分期同NSCLC）
标准分期评估需做的检查：包括胸部上腹部盆腔增强CT，头部增强MRI，同位素骨显像；或全身PET-CT；有手术指证的需通过EBUS，纵隔镜等进行纵隔淋巴结分期。仅对不吸烟的广泛期患者进行肿瘤驱动基因分子检测。
1.局限期：I-III期（任何T，任何N，M0），排除T3-T4（多肺结节分布广泛，或肿瘤体积大不能耐受放疗计划），可安全使用根治性放疗剂量。
2.广泛期：IV期（任何T，任何N，M1a/b），或T3-T4（多肺结节分布广泛，或肿瘤体积大不能耐受放疗计划）。
二、外科手术原则
临床分期I-IIA期（T1-2，N0，M0）选择手术切除。
术前，所有病人需行纵隔镜，或其他外科、内镜纵隔分期排除淋巴结转移。
对行外科根治的患者，最好选择叶切除，加纵隔淋巴结清扫。
全切的患者需行术后化疗，无淋巴结转移的患者单用化疗，有淋巴结转移的患者行同步或序贯化放疗。
I-IIA期全切患者，PCI（预防性全脑照射）是否获益尚未知。IIB或III期手术全切患者PCI可获益。 三、放射治疗原则
1.局限期： I-II期肺叶切除，术后N1可考虑放疗，N2推荐放疗（与化疗同步或序贯）。
不能手术或不愿手术的I-II期患者，对原发病灶根治性放疗（SABR），辅助化疗。
同步放化疗是标准治疗，放疗应在化疗第1周期或第2周期时开始。
放疗范围：治疗前4周内应查PET-CT，根据PET-CT制定范围；初始累及的淋巴结区域需覆盖。
放疗方案：3周45Gy（1.5Gy bid），每日两次方案需要间隔至少6小时。每日一次方案总剂量60-70Gy。
2.广泛期： 化疗后CR或PR患者，胸腔外转移病灶肿瘤负荷小者。 放射剂量个体化，30Gy（3Gy*10次）-60Gy（2Gy*30次）。
预防性脑照射（PCI）：局限期和广泛期患者若化疗效果好，PCI可降低脑转移；剂量25GY （2.5Gy*10次）。PS差或有认知功能损害者不推荐PCI。加用美金刚可降低认知功能损害。
脑转移患者常规WBRT，转移病灶少的患者使用stereotactic RT（SRT）/radiosurgery （SRS）。 PCI后出现脑转移，SRS首选。 WBRT推荐剂量30Gy，10次，每日一次。在放疗期间及放疗后加用美金刚。
姑息性放疗，改善症状。
四、化疗原则
1.局限期初期辅助治疗（4-6周期） 同步放疗时每21-28天一个周期
推荐顺铂DDP+依托泊甙VP-16
同步放化疗期间不推荐使用GM-CSF
首选方案
DDP 75mg/m2 d1，VP-16 100mg/m2 d1-3
DDP 60mg/m2 d1，VP-16 120mg/m2 d1-3
次选方案
DDP 25mg/m2 d1-3，VP-16 100mg/m2 d1-3
卡铂 AUC5-6 d1，VP-16 100mg/m2 d1-3
2.广泛期初始治疗（4-6周期）
首选方案
（1）卡铂 AUC5-6 d1，VP-16 100mg/m2 d1-3，阿特珠单抗 1200mg d1 21天一个周期，共4个周期，然后阿特珠单抗 1200mg d1 q21d。
（2）卡铂 AUC5-6 d1，VP-16 80-100mg/m2 d1-3，度伐利尤单抗 1500mg d1 21天一个周期，共4个周期，然后度伐利尤单抗 1500mg d1 q28d。 （3）DDP 75-80mg/m2 d1，VP-16 80-100mg/m2 d1-3，度伐利尤单抗 1500mg d1 21天一个周期，共4个周期，然后度伐利尤单抗 1500mg d1 q28d。
次选方案
（1）卡铂 AUC5-6 d1，VP-16 100mg/m2 d1-3 （2）DDP 75mg/m2 d1，VP-16 100mg/m2 d1-3 （3）DDP 80mg/m2 d1，VP-16 80mg/m2 d1-3 （4）DDP 25mg/m2 d1-3，VP-16 100mg/m2 d1-3
特殊情况下选择
（1）卡铂 AUC5 d1，伊立替康50mg/m2 d1，8，15
（2）DDP 60mg/m2 d1，伊立替康60mg/m2 d1，8，15
（3）DDP 30mg/m2 d1，8，伊立替康65mg/m2 d1，8
3.二线治疗
大于6个月复发原方案化疗。
小于6个月PS0-2
首选药物：
拓扑替康口服或静脉
临床试验
其他推荐方案：纳武单抗±伊匹单抗；帕博利珠单抗；紫杉醇；伊立替康；多西他赛；替莫唑胺；长春瑞滨；环磷酰胺/阿霉素/长春新碱；口服VP-16；吉西他滨；苯达莫司汀。
复发时间小于3个月，二线治疗有效率小于10%；3-6个月内复发，治疗有效率约25%，有报道伊立替康治疗复发性SCLC，有效率达47%（7/15），紫杉醇24-29%，多西他赛25%。6个月后复发推荐用原方案，还推荐用阿特珠单抗（一线治疗未使用者）。
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