春雨医生

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这些年我拔过的鱼刺

阅读842 2019-08-28
王德胜
王德胜
鼻科 医师 肥西县人民医院

转自:陈道航(咽喉科 主治医师 来安县家宁医院)

最近,我的朋友圈被一则新闻刷屏,标题为价值“9万”的鸡骨,说的是一名 67岁女性误吞鸡骨,吞咽大量饭团后鸡骨没带走,却出现胸痛,胃镜见异物插入食管距门齿23cm处,插入处有活动性渗血,CTA证实异物插入胸主动脉
解决方案:通过血管外科先置入胸主动脉金属支架,消化科随后在胃镜下取出异物。术后病人转入ICU,后续如果能安全渡过食管穿孔及由之带来的各种可能的感染关,有望康复。
看到这则消息,不禁为当事人捏把汗,要知道,主动脉异物可是分分钟要人命啊,已有不少人为此失去了宝贵的生命,而罪魁祸首往往是这小小的鸡骨或是鱼骨。
误食鸡/鱼骨等异物,对于五官科医生来讲可谓是最常见不过了。上个急诊夜班,大多数病人都是咽部异物。鱼刺是最主要的,其次是鸡骨,此外还有枣核、假牙、硬币、甚至是笔芯等等各种。无论哪种异物,只要卡到了危险地带都是致命的。由于鱼刺最常见的,那么我们就来谈谈这些年我所拔过的鱼刺。
患者就诊于我们科,第一个检查的便是双侧扁桃体,这也是鱼刺误咽的第一站。扁桃体鱼刺,既是最简单也是最难发现或是拔除的鱼刺。说他简单,如果鱼刺卡在扁桃体上极或是中段部位,游离端又比较长,那么只需要医生压舌板轻轻压住舌头,镊子一夹便可拔除。说他难,我曾接诊过不少病人,辗转多家医院,最后经细细探查才发现隐藏在扁桃体里。拔出鱼刺后,病人往往感激万分,直呼医术高明。其实,只是我运气比较好碰巧发现了鱼刺。这类鱼刺,往往是小刺,隐藏在扁桃体下级,后壁,扁桃体窝,或是大半个头陷入了扁桃体里。想要一下子发现,除了仔细再仔细外,还需要有一双火眼金睛。
如果扁桃体未发现鱼刺,那么我们便需要往下找,探查舌根、会厌谷、咽侧壁及梨状窝。这时需要动用到间接喉镜和异物钳。如果病人喉咽部暴露较好,咽反射又不重,配合好,异物钳也较易触及鱼刺,那么急诊条件下便能拔除鱼刺。要是发现不了鱼刺或是间喉下拔除鱼刺困难,那么便需要动用电子喉镜。
电子喉镜相较于间接喉镜来讲,具有图像放大功能,并且能深入咽喉进行检查,基本上各个角度都能检查到,因此,往往能发现较隐蔽的鱼刺。
一般来讲,只要能发现鱼刺就能当场拔出,除非患者极度不配合,如哭闹不止的儿童等,那么这种情况就需要在全麻下拔刺。还有就是鱼刺完全扎入组织内,这种情况只能暂时观察,当然发生几率也是极少的。
喉咽部是鱼刺误咽第二站,按照常理,鱼刺只会往下跑,不会往上跑。然而,世事无绝对,还真有往鼻咽部跑的鱼刺,我科门诊就遇到过几例。
当经过以上检查仍看不到鱼刺,病人的感觉又比较明显时,便需要做食道CT进行进一步检查。若检查发现鱼刺已进入食道而没有穿破食道,或是有穿破的可能但附近没有大血管等重要组织,那么可以在胃镜下或是食管镜下取鱼刺。长时间以来,食道内的鱼刺都是通过食道镜取出。3年前曾经轰动一时的照片拍的便是食道镜下取鱼刺。
近年来,随着胃镜手术的发展,现在绝大多数食道内的鱼刺都可以由胃镜取出。相比较食道镜,胃镜取鱼刺操作更简单,不需要住院,患者所受痛苦更小。
不过,很多情况下,鱼刺都不会乖乖待在食道腔内,尤其是延误数天后才来就诊或是当患者咽过饭团后,如同本文开头所讲的患者,当鱼刺扎破食道,甚至扎入食道附近的主动脉,处理不好便是致命的后果。这时需要多学科协作进行取鱼刺,手术过程十分危险,有时需要开胸。即便顺利取出鱼刺,但术后发生感染无法控制,一样要人命。
也有病人运气比较好,鱼刺穿出食道避开了主动脉,游走到食道周围间隙、颈部肌肉或是甲状腺中。但这种情况处理起来也不简单。需要在颈部开个口子进去找鱼刺,往往犹如大海捞针,顺利的话,一下子就能找到,不顺利的话,还需要借助各种定位仪器辅助。有的鱼刺穿透力极强,我曾经在急诊碰到一位患者,误咽鱼刺才一天,发现颈部鼓了一个尖尖的包,CT一拍,鱼刺已经穿过层层组织就快穿破皮肤了,还避开了重要的血管脏器 有木有很神奇?
有的鱼刺进入食道后一路畅通无阻来到胃中,那么,进入胃后是不是就没事了呢?一般来说,鱼刺进入胃后就相对比较安全,能被胃酸消化。然而,还是会有生命力特别顽强的鱼刺,扎破胃壁造成胃穿孔,或是刺穿胃壁后跑入腹腔各个角落,再或者一路下行刺破小肠,大肠甚至肛门。所以如果误吞了较大的鱼刺后还是要多加小心。
常有病人会问,鱼刺不拔会怎么样。绝大多数情况下都会造成刺入部位感染化脓,严重起来同样也是致命。然而,也有病人能和鱼刺安然相处,鱼刺被周围组织包裹,临床上无任何表现,当然这种情况是极其少见的。
看完以上这些,大家是不是吓得不敢吃鱼了呢?很多病人取完刺后都会发誓以后再也不吃鱼了,然而,美食当前,当初的誓言早就忘得一干二净了。其实,吃鱼时注意细嚼慢咽是不会那么容易卡到刺的,还有就是:卡到刺后千万不要咽饭团,卡到刺后千万不要咽饭团,卡到刺后千万不要咽饭团。重要的话说三遍哦。

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