痛风是由于血尿酸增高，在一定条件下形成结晶而引发的疾病，急性发作时关节红肿热痛，疼痛剧烈，慢性过程中可造成关节局部骨质破坏和畸形，严重的可造成内脏的损害而危及生命。痛风的具体病因仍不完全清楚，是在肠道微生态紊乱及其它环境因素的影响下导致免疫功能失衡可能是痛风发作的一个重要原因，因此我们不仅要关注血尿酸的变化，也要关注免疫功能的变化，免疫调节治疗对痛风也非常重要。

就目前对痛风的最新认识，肠道微生态的紊乱可导致机体免疫功能失衡，是Treg细胞减少，免疫耐受缺陷的主要原因。调节肠道微生态平衡和纠正免疫耐受缺陷是治疗痛风的关键，因此通过甲烷氢呼气试验了解小肠异常细菌生长、宏基因组检测结肠肠道微生态状态以及免疫筛查检测机体的免疫功能状况十分重要，还有未来开展的基因检测等是我们能够精准治疗痛风的必要条件。

高尿酸血症的发生和饮食过多、营养过剩有关，对绝大部分患者来说是痛风发作的主要诱发因素。虽然不是所有高尿酸血症的患者均有痛风发作，但尿酸升高一定是该病的发作基础，因此合理节制饮食，适当锻炼运动，保持标准体重是痛风治疗的基础，只要应对得当，预后较好，相当一部分患者不需要长期服降尿酸药物。

治疗目标：

1、血尿酸
2、血尿酸
3、无任何关节肿痛、炎性指标正常、肠道微生态平衡、甲烷氢呼气试验值正常及免疫平衡

治疗特色： “改变生活方式” 　 “减少尿酸来源” 　 “增加尿酸去路”

治疗方案：急性期治疗—是重要环节 间歇期维持平衡—是根本保障

一、急性期治疗—主要是缓解症状

1、激素 强的松、得宝松、甲强龙等

　　特点：短期应用，可以快速消除炎症镇痛，显著改善症状，改善患者的生活质量。要承担较多药物的副作用。

2、非甾体抗炎药 美洛昔康、乐松、醋氯酚酸、西乐葆、依托考昔等

特点：有消炎镇痛作用，快速止痛，主要副作用有胃肠反应，无需长期使用。

3、秋水仙碱

特点：快速消炎止痛，但副作用偏大，主要是恶心、呕吐、腹泻、腹痛、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性等。

二、间歇期维持平衡（原则上应当长期使血尿酸达到上述治疗目标）

1、减少尿酸的来源

1）低嘌呤饮食：动物内脏尽可能少量食用。

2）饮食控制：减肥达到标准体重，以后每天称体重，保持体重恒定。

2、增加尿酸去路

1）多饮水每天2000ml以上。

2）碱化尿液：小苏打2片，每日三次，长期坚持服用。

3）禁酒

3、降尿酸药

1）抑制尿酸合成 别嘌呤醇、非布司他

特点：用于采取以上措施仍不能使血尿酸下降达标的患者，降尿酸作用快，尤其是非布司他，可较长时间使用，但急性期使用时容易诱发急性关节炎发作。别嘌呤醇可以出现严重的过敏反应。

2）促进尿酸排泄 苯溴马隆

特点：可以增加尿酸从肾脏的排泄，用于持续尿酸不降的患者，可以和抑制尿酸合成的药物合用。应用时应多饮水和碱化尿液，防止肾结石的形成造成肾功能的损害。

4、维持肠道微生态平衡

（1）饮食调节是治疗的根本

正常情况下机体的的肠道菌群处于平衡状态，当过多食入碳水化物可导致有害菌过度生长，而摄入膳食纤维可以促进益生菌生长，因此减少主食、甜食和含淀粉较高的食物如土豆、红薯、粉条摄入量，同时增加各种蔬菜如各种蔬菜的摄入量非常重要，是维持肠道微生态平衡的重要措施。

（2）补充益生菌是必要的手段

肠道益生菌可发酵膳食纤维而生成短链脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促进Treg细胞的增殖及活性，有助于调节Th17/Treg细胞平衡，是国际上最好的治疗理念。根据甲烷氢呼气试验和宏基因结肠菌群检测了解肠道菌群失衡状态，给予适当的益生菌和益生元治疗，可以有效调节肠道菌群，进而调节机体免疫功能状态，诱导和恢复免疫耐受，达到控制疾病的目的。由于益生菌属于食品级的菌群调节剂，没有太多副作用。

（3）适当的运动和充足的睡眠也是调节肠道菌群的必要条件。

5、免疫调节剂　调节免疫平衡药物主要有小剂量白介素-2、西罗莫司、二甲双胍、维Ａ酸、骨化三醇、辅酶Ｑ10、硫辛酸、胸腺肽等

特点：可以体内诱导Treg细胞的生成，调节Th17/Treg细胞平衡，恢复免疫耐受达到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病长期缓解，是目前国内外最好的治疗理念。

（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR 受体的活性，抑制Th17 生长的同时促进Treg 细胞生长，是一个双向免疫调节剂，二甲双胍有和雷帕霉素类似的作用机制，也在临床应用上取得了很好的疗效，比起免疫抑制剂副作用不大，有抗衰老的作用。

（2）维Ａ酸是从树突状细胞（DC）水平发挥调节作用同，抑制Th17细胞生长，促进Treg细胞生长，纠正免疫耐受缺陷。

（3）骨化三醇可以调节Th17/Treg细胞平衡，同时具有协助钙吸收，防止骨质疏松的作用。

（4）硫辛酸和辅酶Ｑ10具有抗氧化作用，通过改变氧化压力来调节Th17和Treg细胞的平衡。

（5）胸腺肽 具有非特异的促进淋巴细胞生长的作用，对淋巴细胞普遍减少，或Th17细胞和Treg细胞均减少的情况下配合上述免疫调节药物起作用。

（6）白介素-2 是淋巴细胞生长因子，可以促进淋巴细胞的生长，尤其是促进Treg细胞的生长，常用于急性期，但维持时间不长。

6、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等

　　特点：可以有效维持病情缓解，有免疫调节的作用，副作用小，可长期应用，价格偏贵，如果经济条件允许是目前维持治疗中最好的选择，如一种生物制剂无效可以转换为另一种，仍然有效， 要严密随访排查感染和其它疾病发生。

随诊计划：

严密随访是治疗痛风是否成功的关键，督促患者保持良好合理的生活习惯，原则上2-3月随诊一次，肠道微生态和免疫学评估是必要的。每次就诊需进行必要的化验检查，病情控制后最长半年应当随诊一次。



随诊周期

检查项目

备注

每3周

血常规、血沉、尿常规、血尿酸


每3-6个月
肝肾功 肾脏B超。
每2-6个月 甲烷氢呼气试验和宏基因检测 空腹、试验前4周必须无抗生素用药史
每2-6个月

免疫筛查、细胞因子

长期应用生物制剂者应拍胸部正位片
每1年

进行一次自身抗体全面复查


注意事项：

一、对绝大部分痛风患者而言，良好科学的生活方式是控制或治愈痛风的关键。

二、功能锻炼

强调锻炼也是治疗，是维持长期缓解，减少用药甚至停药，延长生命的必要措施。可以维持和改善关节功能，增强体质，预防心脑疾病的发生。（病历本后面有具体的方法）

三、减肥饮食

肥胖可以使机体瘦素水平升高，抑制和减少Treg细胞的功能和数量，最终导致免疫功能异常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一个重要原因，因此减肥也是治疗。（具体方法见病历本后面）

四、要有充足的睡眠，避免长期熬夜。



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