广泛性焦虑障碍 ICD -10:F41.1一、定义：广泛性焦虑障碍（ GAD ）的主要临床特征是持续的、全面的、过度的焦虑感，焦虑与周围任何特定的情境没有关系，是由过度的担忧引起的。同时伴有不安、肌肉紧张和行为的改变。严重的焦虑患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉头紧锁、姿势紧张，并且坐立不安甚至有颤抖；皮肤苍白，手心脚心以及腋窝汗水淋淋；患者容易悲伤、哭泣，但不一定是心境的低落，实际为焦虑不安的反应。病人常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性，预期性焦虑持续6个月以上。二、常见主诉：1）紧张2)担心3)害怕4)担心发生不好的事情5)心慌6)容易出汗7)震颤8)尿频三、问诊及综合判断：1）接诊：举例：您好，我是精神科 XXX 医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。请问您是咨询本人的问题吗？或者患者与您是什么关系？请问有什么可以帮您？目的：确认是否为本人咨询；了解患者年龄、性别等个人信息；确认本次就诊咨询的内容、目的。2）临床评估：①询问广泛性焦虑障碍的核心症状：举例：在过去的几个月中，您是否经常担心许多生活中的事情？您很难控制或停止这种担心吗？目的：确定是否存在广泛性焦虑障碍的核心症状。提示：广泛性焦虑障碍是以持续、全面的、过度的焦虑感为核心特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系，而一般是由过度的担忧引起。典型的表现为担心自己或亲戚患病或发生意外，异常地担心经济状况，过分担心工作或社会能力等。当患者给予肯定答复，可让患者进行进一步详细描述，进一步确认核心症状的存在及具体表现，适当满足患者倾诉的愿望，对患者表示理解、同情。②通过心理量表（广泛性焦虑量表 GAD -7)评估焦虑严重程度：举例：根据您的描述，可能存在焦虑相关的问题，我给您发送一个心理测评，您按照说明自测一下。目的：评估广泛性焦虑障碍的其它症状，综合评估严重程度。提示：该量表为7个条目的自评量表，操作简单、可快速筛查广泛性焦虑障碍并评估其严重程度，分值范围0-21分。总分≥10分表示需要接受关于广泛性焦虑症的进一步评估。③询问其它相关症状： a ．举例：您是否曾经在一段时间里几乎每天都感到悲伤、忧郁、情绪低落、意志消沉或者易怒？或者对曾经自己喜欢的事情失去了兴趣，体验不到愉悦感？目的：询问是否存在明显的抑郁表现。提示：如果患者给予肯定回答，继续询问"上述哪些表现符合？"，以进一步确认抑郁表现是否存在。确认后，可以发送"抑郁自评量表（ SDS )"进一步评估抑郁严重程度。鉴别诊断：有时伴有激越的抑郁发作会误诊为焦虑，应仔细询问其抑郁症状，相对于焦虑症状其抑郁症状更为严重，同时症状出现的先后顺序和不同，在广泛性焦虑障碍中焦虑症状先出现。 b ．举例：您是否曾经有过这样的经验，和抑郁的情绪完全相反，您觉得非常开心愉快，活动也增加，并且比平时更有精力？日的，询问既往是否左在轻躁狂狂，躁狂表现。提示：如果患者给予肯定回答，继续询问"上述哪些表现符合？"，以进一步确认躁狂表现是否存在。确认后，可以发送"双相障碍自评量表（ BSQ )"进一步评估，确定是否为双相情感障碍。鉴别诊断：临床中发现部分双相障碍患者会以焦虑症状为主诉进行线上问诊，进行相关鉴别非常重要。如果过度的担忧只发生于双相障碍的病程中，那就不能独立诊断为广泛性焦虑障碍。 c ．举例：您是否经常脑海里出现一些不想要的影像、想法或者冲动，不能自控？您是否通过做一些事情来对抗这些想法或者冲动，比如反复洗手、检查、数数、做一些仪式性的动作？目的：询问是否存在强迫症状。提示：如果患者给予肯定回答，继续询问"上述哪些表现符合？"、"请您具体描述一下"，以进一步确认强迫症状等是否存在，进一步与强迫症进行鉴别。鉴别诊断：在广泛性焦虑障碍中，焦虑的焦点集中在即将来临的问题，是对未来事件的过度担忧。而在强迫症中，强迫思维是不恰当的观念，体现为侵入性或不想要的想法、冲动或画面。 d ．举例：您是否在社交场合特别紧张或焦虑？与人对话或者与不熟悉的人见面是否让您感到紧张？当有他人在场时，您说话、吃东西、写字或者上厕所会感到非常不自在吗？目的：询问是否存在社交恐怖。提示：如果患者给予肯定回答，继续询问"上述哪些表现符合？"、"请您具体描述一下"，以进一步确认社交恐怖的症状是否存在，进一步与社交恐怖症进行鉴别。鉴别诊断：社交恐怖患者通常有预期性焦虑，集中于即将到来的社交情境，那时他们必须要进行表演或者被人关注、评判等。对于广泛性焦虑障碍患者而言，他们的担忧与是否被评判无关。④询问这种状态持续的时间、影响大小，既往发作情况：举例：您这种情绪状态是从什么时间开始的？持续了多久？之前有过类似的情况吗？什么时间，持续了多久？中间完全恢复正常吗？目的：了解病程特点。提示：诊断广泛性焦虑障碍病程必须是至少6个月，病程是持续性的。广泛性焦虑障碍起病缓慢，发病年龄多在儿童期或青春期，可能与一些心理社会因素有关，多呈慢性病程，尽管部分患者可自行缓解，但多表现为反复发作，症状反复迁延可长达十年之久。⑤询问有没有诱因，加重或者缓解的因素等：举例：您感觉出现这种状态有什么原因吗？有什么会加重或者缓解这种状态吗？有什么规律吗？目的：评估焦虑发生的心理社会因素、规律、特点。提示：注意发病前有无心理社会因素，尤其是负性生活事件如学习工作变动、婚变、亲友病故等。注意弄清这些心理社会因素与精神症状在发生时间和表现上的联系。鉴别诊断：正常人应激状态可表现出焦虑，但其程度和持续时间与"现实"相符，且随着应激的减退而消失。⑥询问既往就诊治疗的情况：举例：您之前在线下医院就诊过吗？做过哪些检查、结果如何？诊断什么？进行过哪些治疗？疗效如何？请您详细介绍一下。目的：了解既往治疗史及疗效。提示：了解以往采用何种治疗方法、药物使用的种类和剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等；了解间歇期是否还有相关症状，其社会功能是否恢复到病前水平。3）既往史：举例：您有过哪些躯体疾病病史？您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？您是否正在长期使用一些药物或者保健品？目的：鉴别躯体疾病及精神活性物质等提示：重点了解既往及目前躯体疾病史、精神活性物质及其它药物等的使用史。躯体疾病如甲状腺功能亢进、低血糖等可表现为相似的症状，必须充分考虑这种可能性，特别是在其焦虑症状无合理的心理解释时。精神活性物质、酒精的撤药反应或者咖啡因的滥用均可导致焦虑，如果患者隐瞒病史常可导致误诊。4）家族史：举例：您的家族中是否有人有过抑郁障碍、双相障碍或者其它精神障碍病史？您的家族中是否有人出现过自伤、自杀等消极行为？提示：了解患者家族中有无精神行为异常者，特别是有无焦虑障碍的家族史，有无家族成员自杀史或酒精、药物依赖史。5）拟诊：举例：根据您的描述和心理测评的结果等综合分析，考虑广泛性焦虑障碍的可能性大。提示：主要根据病史、临床症状、病程特点和实验室检查，依照相关的精神疾病诊断分类标准而确定。密切临床观察，把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点，才能进行准确的临床诊断。四、药物解决方案及实践应用：1）治疗原则 GAD 是一种慢性高复发性疾病，治疗倡导全病程治疗，即：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。其中急性期治疗主要是控制焦虑症状，尽量达到临床治愈；巩固期治疗一般至少2~6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，因此预防复燃；维持期治疗一般需要维持治疗至少12个月以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。因为治疗是长期的，因此必须注意提高患者对治疗的依从性。2)药物的选择许多新型抗抑郁药， SSRIs （如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等）、 SNRIs （如度洛西汀），以及5﹣羟色胺部分激动剂（如丁螺环酮和坦度螺酮）、抗癫痫药（普利巴林）等可作为药物治疗的首选，尤其是长期治疗安全有效。至于苯二氮卓类药物类（如阿普*、地西洋和劳拉西洋等）、 TCAs （如米帕明、阿米替林等）与喹硫平缓释剂等药物，虽然抗焦虑疗效肯定，但因为不良反应、耐受性，以及长期使用的安全性，或者研究证据较少等不作为首选，但可以短期使用或临床试用。不推荐普蔡洛尔等药物治疗 GAD 。3）心理治疗主要是认知行为治疗（ CBT )，多项研究提示， CBT 能显著减轻 GAD 症状，疗效与药物治疗相仿；其他心理治疗，如放松训练、针对 GAD 特定症状的心理治疗方法、精神动力学治疗等可能有效。线上对患者的心理咨询主要集中在对患者进行支持、安慰，缓解焦虑、恐惧，树立治疗的信心、督促线下规范就诊治疗上。对于初次接受治疗的 GAD 患者而言，其治疗的依从情况往往不理想，因此需要告诉患者：每天按时用药；某些药物可能几周后才会起效（非苯二氮类）；症状改善后需要继续服药；不要自行停药；指导如何处理不良反应和其他相关问题；安排日常娱乐活动或自己喜欢的体育运动。咨询中需要让患者感到被全神贯注地倾听，问题被设身处地的理解。对于焦虑产生的躯体症状应予以准确清晰的解释，如心悸是焦虑导致的植物神经功能紊乱的结果，而非提示心脏疾病。另外，需要帮助患者学会处理或者适应那些维持并加重焦虑症状的社会问题。平台目前已经上线心理咨询与治疗服务，可向患者推送相应链接。五、商品推荐：1）图书《享受紧张﹣脑科学让紧张感化敌为友》:本书以脑科学为基础，详述了紧张感的生理和心理机制，并由此出发，介绍了33个控制紧张威的实用方法，书中还句括详细训练步骤、具体情景对策等内容。本书可帮助读者适度紧张、利用紧张，改变人生。2)图书《高效抗焦虑手册》本书提供的方法能够让处于青春期的孩子们在学业外时间有限的情况下，通过小方法，改变自己的短时情绪状态，正确应对焦虑和恐惧，进而通过改变认知思维及行为模式，拥有乐观稳定的情绪状态，重塑大脑回路，回归正常的生活及学习轨道。六、生活饮食建议：1)休闲娱乐活动：焦虑症可使机体产生肌肉紧张，出现情绪紧绷、心慌等，患者可以通过按摩、泡温泉，以及充足的睡眠等放松身体，松弛自身紧绷情绪，缓解紧张感，从而缓解焦虑情绪；2）适度运动：通过运动可以放松焦虑情绪，通常建议进行适度的有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车、做舒缓的瑜伽，以及打羽毛球、乒乓球、篮球等；3)社交活动：患者在配合医生治疗期间，也可以适当参加一些文娱活动来自我调理，如图书角、野餐、聚会等可以提高自信心，同时增强自身适应能力，调节焦虑情绪；4)与他人倾诉：患者在非急性发作期，可以同朋友、家人等理解自己的人倾诉自身情况，表达内心真实想法，寻求亲近的人帮助；5）转移注意力：可通过做自己感兴趣的事，转移对自身焦虑症或焦虑情绪的关注，如做手工、听音乐，以及同朋友旅行等，能够放松心情、舒缓焦虑。七、辅助检查：1）实验室检查：血常规、尿常规、血糖、甲状腺功能、肝功能等。用于排查鉴别相关的躯体疾病等，可在线下医院进行，对部分有需求、开展相关服务地区的患者，可以在平台开具检验单；2)特殊检查：脑电图、头部影像等。用于鉴别排查癫痫及其它脑器质性疾病等。3）精神心理评估： GAD -7、 SDS 、 SAS 、32项轻躁狂症状筛查清单、双相情感障碍自评量表等可在平台进行测评；4)药物基因监测：通过基因检测，根据每个人的基因情况，进行合理用药，避免精神类药物毒副作用，提高治疗效果。八、九医生医院推荐十、常见问题及解答参考：1)为什么已经好了，还要继续吃药？广泛性焦虑障碍需要系统规范的治疗，这样可以保证临床痊愈，否则容易复发。一般症状消失后，需要巩固治疗6个月，然后进入维持治疗期，这个阶段需要12个月。如果维持治疗期病情稳定，才可以考虑缓慢减量、停药。症状消失不等于疾病痊愈，需要您定期在线下医院复诊，在线下医生的指导下系统规范的治疗。2)为什么用的是抗抑郁药？新型的抗抑郁药物对焦虑的治疗是有效的、安全性也高，是广泛性焦虑障碍的一线治疗药物。3)为什么吃了很长时间的药，但是一点效果都没有？每个人对药物的反应不一样，目前还没有什么办法能够精准确定某一种药物对某个患者一定有效。我们判断药物是否有效通常是在开始用药之后的2-4周，也有的病人需要更长时间的等待。大约1/3的患者使用第一种抗抑郁药无效。可选的策略包括增加剂量、换用另一个抗抑郁药或给予增效治疗。所以第一次服药治疗效果不好不要放弃，还有很多办法和策略。在抗抑郁药物起效之前，医生会配合快速起效的苯二氮卓类药物治疗，这类药物抗焦虑作用起效快，但是不建议长期使用，当抗抑郁药物起效后，这类药物会逐渐减停。十一、病例分析：患者女性，35岁，主诉：总是莫名其妙地担心医生：您好，我是精神科医生 XXX ，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。医生：您是咨询本人的问题吗？请问有什么可以帮您？就诊人：本人，总是莫名其妙地担心，我是精神出问题了吗？医生：请您详细描述一下自己的情况。就诊人：我总是莫名其妙地担心，担心发生不好的事情，自己觉得没必要，但是又控制不了。医生：明白。您能举个例子吗？会担心什么？就诊人：比如担心自己第二天上班会迟到，担心孩子长大了考不上大学怎么办，孩子小学还没毕业，但是我控制不住想。医生：明白，还有其他的担心吗？就诊人：比如开车，总是怕自己会不小心打错方向撞车、撞人。现在我都不敢开车上路了。医生：明白，这些担心是固定的吗？还是经常变换主题？。就诊人：不固定，一段时间担心这个，一段时间担心那个医生：您是否感到坐立不安、心神不宁、心慌胸闷、呼吸困难、头晕、头痛、震颤、尿频、腹泻，总是感到身体不适，怀疑自己身体有严重的疾病，但是各项检查都没有异常？就诊人：是的，头晕、心慌、浑身酸痛，饮食不好。最近也做了检查，都没有什么异常，吃了一些中药，效果也不好。医生：这种情况有多久了？就诊人：算下来也有半年多了，有时候轻，有时候重。最近有时候突然心突突跳，总安静不下来，做了心电图医生也说没事。医生：您是否曾经在一段时间里几乎每天都感到悲伤、忧郁、情绪低落、意志消沉或者易怒？或者对曾经自己喜欢的事情失去了兴趣，体验不到愉悦感？就诊人：这个没有。心情不好有，但不会那么严重。医生：您是否经常脑海里出现一些不想要的影像、想法或者冲动，不能自控？您是否通过做一些事情来对抗这些想法或者冲动，比如反复洗手、检查、数数、做一些仪式性的动作？就诊人：没有。医生：明白。您觉得自己的焦虑情绪有什么原因吗？是否存在重大的心理刺激或者长期的心理压力？就诊人：有吧。最近这一年多压力比较大，主要是工作上不是很顺利。医生：您之前有过什么严重的躯体疾病病史吗？就诊人：没有，身体一直很健康。医生：您有酗酒的习惯吗？有接触过毒品吗？就诊人：没有。医生：您有长期使用什么药物或者保健品吗？就诊人：没有。医生：您的家族中其他人有精神心理疾病的病史吗？就诊人：没有。医生：好的。我跟您分析一下您的情况。就诊人：好的。医生：您目前的情况属于一种焦虑状态，主要表现就是过度的担心发生一些不好的事情，这属于精神心理上的焦虑。在这个基础上，会伴随躯体焦虑的表现，坐立不安、心慌、手抖、出汗、头晕、肌肉酸痛等等。当这些躯体症状出现，我们会去医院做相关的检查，但是往往找不到躯体疾病的原因。这种情况如果持续存在，超过6个月的时间，对我们造成比较大的影响，就要考虑广泛性焦虑的可能。就诊人：明白，是焦虑症吗？医生：是的。目前只能给您初步的判断，还雪要你在线下军院就诊检杏。排除一此可能导致焦虑状态的躯体疾病等原因，比如甲亢、低血糖等等。就诊人：那我该怎么办？怎么治疗？您能给开药吗？医生：需要您在线下医院就诊检查，进一步排查可能导致焦虑状态的躯体疾病。如果排除了躯体疾病的影响，就要考虑单纯的情绪障碍，就需要接受治疗。根据您的情况，前期可能还是要以药物治疗为主，辅助心理上的支持治疗。精神科药品比较特殊，线上首诊不开药，需要您在线下医院就诊治疗，病情稳定后可凭线下就诊开药的资料在线上续方开药。就诊：好的。我需要挂什么科？医生：您可以在线下精神专科医院就诊，或者综合医院的精神科、临床心理科。就诊：好的。能好吗？医生：这种情况是临床上比较常见的情况，只要经过系统规范的诊疗，大都可以临床治愈。只是治疗需要一个过程，需要您跟医生配合好。我给您推荐一本书，您可以阅读，了解相关的知识，知道如何就诊治疗、如何自我调整，避免在治疗上走弯路。就诊者：谢谢医生。我会去看的。医生：不客气。请您及时线下医院就诊，明确诊断后系统规范治疗。祝您早日康复，有需要再见联系我。就诊人：好的，谢谢医生。医生：不客气，如果没有其他问题的话我这边就先结束问诊了，希望我的建议能够帮助到您，感谢您的信任。指南共识参考《中国焦虑障碍防治指南》《沈渔邮精神病学（第6版）》