双相情感障碍 ICD -10:F31一、定义：双相情感障碍（ bipolar affective disorder , BD ）是一类既有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的常见精神障碍。典型的躁狂发作以情绪高涨、思维奔逸和意志行为增强"三高"症状为特征，属于精神运动性兴奋状态。典型的抑郁发作以情绪低落、思维迟缓和悲观、意志行为减退"三低"症状为特征，伴有认知功能减退和躯体症状，属于精神运动性抑制状态。双相情感障碍临床表现复杂，在情绪低落或高涨反复、交替、不规则呈现的同时，常见焦虑强迫和物质滥用，也可出现幻觉、妄想或紧张症状等精神病性症状。病程多形演变，发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式的病程不一而足。间歇期或长或短，间歇期社会功能相对恢复正常，但也可有社会功能损害；多次反复发作之后会出现发作频率加快、病情越发复杂等现象。二、常见主诉：1）兴奋话多2）吹牛、说大话、言语夸大3)精力旺盛、不知疲倦4)乱花钱、请客、过度消费、冲动投资5)性欲亢进6)睡眠减少、不知困倦7）脑子转得快、思维活跃8）急躁易怒、易激惹、发脾气9)情绪波动大，有时悲观消极，有时积极乐观三、问诊及综合判断：1)接诊：举例：您好，我是精神科 XXX 医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。请问您是咨询本人的问题吗？或者患者与您是什么关系？请问有什么可以帮您？目的：确认是否为本人咨询；了解患者年龄、性别等个人信息；确认本次就诊咨询的内容、目的。提示：情绪低落伴暴食、易激惹、嗜睡等，可能是双相障碍的线索；有时患者可能以性欲亢进为主诉。根据主诉初步判断可能存在双相障碍时，确定初步问诊方向。2）临床评估：①询问双相障碍核心表现： a ．举例：您是否曾经在一段时间里几乎每天都感到悲伤、忧郁、情绪低落、意志消沉或者易怒？或者对曾经自己喜欢的事情失去了兴趣，体验不到愉悦感？ b .举例：您是否曾经有过这样的经验，和抑郁的情绪完全相反，您觉得非常开心愉快，活动也增加，并且比平时更有精力？目的：确定是否存在抑郁障碍及（轻）躁狂的核心症状。提示：当患者给予肯定答复，可让患者进行进一步详细描述，进一步确认核心症状的存在及具体表现，适当满足患者倾诉的愿望，对患者表示理解、同情。②通过心理量表评估双相障碍的严重程度：举例：根据您上边的描述，可能存在一定的心境障碍的表现，请您完成以下心理测评。目的：进一步确认双相障碍的存在，评估严重程度。提示：可以选择 SDS （抑郁自评量表）、 BSQ （双相情感障碍自评量表）、32项轻躁狂症状筛查清单等量表进行评估。当目前患者处于抑郁状态时选择 SD*SQ ；当患者目前处于（轻）躁狂状态时，选择32项轻躁狂症状筛查清单＋ BSQ 。重症识别：当患者目前或者既往出现过明显的自伤、自杀行为或者意念，应评估为重症，需要重点关注。如就诊人为未成年人，需建议患者留监护人电话并联系告知风险。③询问其它相关症状： a ．举例：您是否凭空听到有人跟您讲话而又看不到人？您是否感到有人在跟踪、监视自己，或者感到有人要*自己，*到您的安全？目的：确认是否存在幻觉妄想等精神病性症状。提示：如果患者给予肯定回答，继续询问"上述哪些表现符合？"、"请您具体描述一下"，以进一步确认幻觉妄想等是否存在，并进一步与精神分裂症等以精神病性症状为核心表现的疾病进行鉴别。鉴别诊断：双相障碍伴有的精神病性症状常存在于情感障碍发作期，若情感障碍发作缓解后，精神病性症状随之消失，则诊断为双相障碍伴精神病性症状；相反，应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。重症识别：当患者伴随幻觉、妄想症状，丧失自知力，达到住院治疗的标准，应视为重症。 b .举例：您是否绝大多数的亲密关系都很紧张和不稳定？您是否觉得自己生命中遇到的人，不是很坏就是很好？目的：鉴别相关的人格障碍。提示：双相障碍与人格障碍二者的关系复杂，患者的人格与症状相互间有影响，二者有很高的共病率。鉴别诊断：人格障碍常起病于儿童或青春期早期，持续进展，且患者的成长及人际关系史具有一定的特征；而双相障碍多起病于青春期后期或成年初期，临床表现呈间歇性，心境稳定剂治疗有效，缓解期可基本恢复正常。④询问这种状态持续的时间、影响大小，既往发作情况举例：您这种情绪状态是从什么时间开始的？持续了多久？之前有过类似的情况吗？什么时间，持续了多久？中间完全恢复正常吗？目的：了解病程特点。提示：本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。⑤询问既往就诊治疗的情况：举例：您之前在线下医院就诊过吗？做过哪些检查、结果如何？诊断什么？进行过哪些治疗？疗效如何？请您详细介绍一下。目的：了解既往治疗史及疗效。提示：了解以往采用何种治疗方法、药物使用的种类和剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等；了解间歇期是否还有相联症状，其社会功能是否恢复到病前水平。3）既往史：举例：您有过哪些躯体疾病病史？您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？您是否正在长期使用一些药物或者保健品？目的：了解既往其他精神疾病的患病情况，以及是否并存躯体疾病及其治疗情况，以便排除躯体疾病或药物等导致目前临床表现的可能性。鉴别诊断：临床上物质滥用与双相情感障碍重叠现象是有发生，且双相患者在躁狂发作时有可能过度使用精神活性物质。当患者已经停止使用精神活性物质，躁狂症状却仍然存在时，应考虑诊断双相情感障碍。躯体疾病所致双相情感障碍，通常患者有明确的躯体疾病史，如甲状腺功能亢进史，容易鉴别诊断。4)家族史：举例：您的家族中是否有人有过抑郁障碍、双相障碍或者其它精神障碍病史？您的家族中是否有人出现过自伤、自杀等消极行为？提示：双相障碍常有遗传倾向，同时其家族中其他精神障碍发生率可能较高，所以要了解其亲属中双相障碍、其他任何情感障碍发作、物质滥用、精神病性症状或精神分裂症、自伤自杀史及其他异常行为史，同时也要评估他们的社会功能受损的情况。5）拟诊：举例：根据您的描述和心理测评的结果等综合分析，考虑双相障碍的可能性大。提示：主要根据病史、临床症状、病程特点和实验室检查，依照相关的精神疾病诊断分类标准而确定。密切临床观察，把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点，才能进行准确的临床诊断。四、药物解决方案及实践应用：1)用药原则：包括：①以心境稳定剂为基础的治疗原则，无论是哪一种类型的双相情感障碍，都必须以心境稳定剂为主要的治疗药物；②个体化的治疗原则，在选取药物的过程中，我们要考虑患者的性别，年龄，主要的症状，对药物不良反应的适应性，既往的治疗情况等等，考虑这些情况选择适合患者的药物；③长期治疗的原则，因为双相情感障碍几乎是终生反复循环发作的一种疾病，需要长期服用药物，在治疗上我们一般会分为急性治疗期，巩固期以及维持治疗期，许多患者需要终身服用药物；④联合用药的原则，除了心境稳定剂，在治疗上常常会结合一些抗精神病药物以及抗抑郁药物；⑤定期监测血药浓度，常见的心境稳定剂，如锂盐和丙戊酸盐的血药浓度和中毒剂量接近，所以要定期监测。2）心境稳定剂的使用：目前心境稳定剂有三种：锂盐、抗惊厥药物、非典型抗精神病药。①锂盐，属于经典药物，治疗期间需要注意如下几方面：盐的摄入量要稳定，过多的盐会降低血锂浓度，相反，摄入盐分过少会提高血锂浓度导致锂中毒；定期监测血锂浓度，建议1-3个月检查；监测甲状腺功能和肾功能，建议每3个月进行检查。②抗惊厥药物，如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，服用这一类药物要注意是否有体重增加、手抖、脱发、月经不调、血细胞异常、肝功异常等情况，因此建议定期进行相关检查。另外卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物代谢，服药期间要注意使用剂量，以免出现药物相互作用引发的不良反应。拉莫三嗪在治疗中需注意有无皮疹，一旦出现需立即停药，换用其他药物治疗，并进行对症治疗。③非典型抗精神病药物，这一类药物治疗期间要注意代谢问题，定期监测体重、血脂、血糖、肝功、泌乳素等，个别药物如齐拉*、富马酸喹硫平还需监测心电图情况。3）抗抑郁药物的使用：双相抑郁发作是否使用、如何使用抗抑郁药物一直是有争议的话题，临床研究结果也各不相同、甚或意见相左。综合国内外相关治疗指南／共识，不主张单独使用抗抑郁药物治疗被学界认同。基于循证医学证据，抗抑郁剂使用原则如下：①心抗抑郁药物不适用于快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作病史的患者，除非首要治疗选择经反复调整无效；②急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固／维持期阶段建议逐步减量；双相 I 型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相 II 型抑郁建议慎用抗抑郁药物；③ SSRIs （帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作；④文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。3)心理治疗：在急性抑郁期和维持期，联合心理教育、认知﹣行为治疗、人际社会节奏疗法等心理治疗均可以有效降低双相障碍患者疾病复发率、减少住院次数和药物使用量，可以稳定情绪、增强社会功能和治疗依从性。线上对患者的心理咨询主要集中在对患者进行支持、安慰，缓解焦虑、恐惧，树立治疗的信心、督促线下规范就诊治疗上。平台目前已经上线心理咨询与治疗服务，可向患者推送相应链接。五、商品推荐：1）图书《双面人生﹣双相障碍解读》:主要介绍了双相障碍这种精神类疾患的科普性知识，包括双相障碍的识别、诊断、治疗、护理以及康复五个方面的知识，辅以生动案例，较为系统地解读了双相障碍的诊疗与康复内容，对于医学临床工作者、患者及家属均具有一定的借鉴学习作用。2）图书《双相情感障碍：你和你家人需要知道的》本书帮助患者及家属深入了解双相情感障碍这个疾病，知道如何更好地自助自救，如何更好地配合医生的治疗，如何更好地理解、帮助患病的家人。六、线下治疗方案延伸：1)无抽搐电休克治疗（ MECT ):大量的临床研究和观察证实， MECT 是一种非常有效的对症治疗方法，它能使病情迅速得到缓解，有效率高达70%-90%;2)重复经颅磁刺激治疗（ rTMS ):是一种无创的电生理技术，对双相情感障碍有一定的治疗作用。临床上目前尚不能推荐以 rTMS 替代电抽搐治疗，但是在不良反应方面， rTMS 不会像电抽搐治疗那样影响患者的记忆功能，因此安全性更高。七、生活饮食建议：1)保持安静的环境：保持安静的环境非常重要，尤其是当患者处于狂躁期时，不要和患者进行有敌意的谈话，不要聚会或长时间看电视、电影，尽量避免刺激患者加重病情。2）相对稳定的作息：躁狂与大脑神经递质代谢不正常有关，因此积极地让大脑休息，是非常有必要的。要完全杜绝通宵之类的情况，并且尽最大努力改善熬夜的习惯，也尽量不要出现白天睡很多的状态。3)减少或者避免对神经有刺激性的东西：这些东西包括毒品*等、烟、酒、咖啡，甚至是茶。躁狂状态具有神经递质代谢不正常、不规律的相关性，而这些烟、酒之类的东西普遍对大部分人都有情绪的改变作用，患者最好不要接触这些东西，一是可能会对病情有恶化，二是增加了情绪变化的因素，使康复判断变得更复杂了。4)勿让其独自驾车：躁狂患者喜欢刺激和冒险的活动，比如超速驾驶，这是相当危险的。家人应予以控制，不给其任何机会。5）注意季节变化：双相障碍受季节变化的影响较大，尤其深秋和冬季是抑郁症状的高发期，要提防病人出现意外伤害；而夏季是躁狂的高发期，家人亦应加强关注。6)控制饮食，健康饮食：不是说不吃，而是少吃高碳水化合物的食品。使用粗粮代替主食，不吃高糖、高盐、高油脂食物。在这段期间内，适宜做较为舒缓的运动。在躁狂期或情绪高涨的期间进行剧烈运动可能会令病情变得更加严重。可以购买一些双相障碍相关的书籍进行阅读。书是人类的精神粮食，读书也是冥想的一种。每天安静地阅读30分钟，可以给您带来不少的成就感和意义感，并且增加您的知识。书中会教您一些理论知识，以及如何调整自己的状态，如何治疗等。八、辅助检查：十一、常见问题及解答参考：1)轻躁狂的状态不是很好吗？轻躁狂的状态，患者感到兴奋、愉悦、自信心强、精力充沛，自我感觉良好，给人以积极向上、自信能干的外在评价，甚至会促进患者在工作生活中的表现，以至于患者对这种感觉念念不忘。这种状态不持久，随之而来的往往是转到抑郁的状态；在多次发作后，也极有可能转为更为严重的躁狂发作，对社会功能严重的影响。所以任何形式的情绪障碍发作，无论是让人痛苦的抑郁发作，还是让人愉悦的轻躁狂发作，都需要及时治疗，缩短病程，减少发作的次数，避免心境障碍的加重。2）双相障碍为什么要用治疗精神分裂症的药物？目前非典型抗精神病药物对双相障碍的躁狂、抑郁及伴发的精神病性症状都有治疗作用，所以在双相障碍的治疗中，其作为有效的情感稳定剂使用，而不是只在出现幻觉、妄想等精神病性症状时才使用。富马酸喹硫平、奥氮平、阿立呱唑、利培酮等都是临床中常用的情感稳定剂，有着明确的疗效和较小的副作用、不良反应。3)双相障碍为什么要用抗癫痫的药物？抗癫痫的药物。丙戊酸钠，卡马西平、拉莫三嗪等均是双相障碍治疗中常用的情感稳定剂。4)服用碳酸锂需要注意什么？碳酸锂是双相障碍治疗中非常有效的药物。但是使用中容易出现锂盐中毒，表现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，还可能出现震颤、共济失调、意识模糊等神经系统症状，在使用中要注意监测这些躯体症状。另外，过度出汗、腹泻、饮水减少、饮食过于少盐等，都可以增加血液中锂离子的浓度，进而导致锂盐中毒，所以生活中一定要注意摄入足够的水、盐，防止过度出汗等。5）双相障碍可以发展为精神分裂症吗？这是两种不同的疾病，虽然部分症状会有重合，但是他们的病程是不同的。精神分裂症往往呈现慢性病程，逐渐加重。双相障碍往往是发作性的病程，发作间期完全正常，社会功能维持的也好，只要经过系统规范的治疗，可以恢复正常的社会功能。十二、病例分析：患者男性，50岁，主诉：急躁易怒、晚上不睡觉、管的事多医生：您好，我是精神科医生 XXX ，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。医生：您是咨询本人的问题吗？请问有什么可以帮您？就诊人：我是替我父亲咨询，看看他是不是精神上有问题医生：好的，您描述一下他有什么异常的表现。就诊人：他最近总是发脾气，什么都要管，什么都要说了算，晚上不睡觉，是什么情况？医生：是否感觉他情绪很亢奋？特别开心或者特别容易急躁？精力充沛、睡眠减少，浑身用不完的劲，忙碌而不知疲倦？思维活跃，想法多，计划多，自信心增强，觉得自己特别有能力？做事果断、盲目，过度消费、投资，事后后悔？就诊人：是的。这些情况基本都有。之前他性格内向，现在变得话特别多，见人就跟人聊天，话多的打不断。还说大话，家里没什么钱，却跟人说发财了，总是约人请客吃饭，还答应给别人办事，其实根本办不到。晚上也不睡，干这干那，也不知道忙什么，就说自己不困。医生：这种情况有多久了？就诊人：10天有了。医生：之前有过这种情况吗？就诊人：没有啊。变了个人一样。医生：最近身体上有什么疾病吗？在吃什么药吗？就诊人：没有，之前身体一直很好。没吃药。医生：之前头部有过外伤吗？有过癫痫、昏迷病史吗？就诊人：没有没有。医生：好的，您描述一下他有什么异常的表现。就诊人：他最近总是发脾气，什么都要管，什么都要说了算，晚上不睡觉，是什么情况？医生：是否感觉他情绪很亢奋？特别开心或者特别容易急躁？精力充沛、睡眠减少，浑身用不完的劲，忙碌而不知疲倦？思维活跃，想法多，计划多，自信心增强，觉得自己特别有能力？做事果断、盲目，过度消费、投资，事后后悔？就诊人：是的。这些情况基本都有。之前他性格内向，现在变得话特别多，见人就跟人聊天，话多的打不断。还说大话，家里没什么钱，却跟人说发财了，总是约人请客吃饭，还答应给别人办事，其实根本办不到。晚上也不睡，干这干那，也不知道忙什么，就说自己不困。医生：这种情况有多久了？就诊人：10天有了。医生：之前有过这种情况吗？就诊人：没有啊。变了个人一样。医生：最近身体上有什么疾病吗？在吃什么药吗？就诊人：没有，之前身体一直很好。没吃药。医生：之前头部有过外伤吗？有过癫痫、昏迷病史吗？就诊人：没有没有。医生：这种情况是需要就诊治疗的，属于比较严重的精神障碍，不治疗会加重，导致更多的问题和风险。可以以检查身体、调整睡眠等为由劝他去医院，精神科医生有相关的经验，可以作相应的应对和处理。就诊人：好的。您能先给开点药吗？医生：您好。理解您的心情，但是精神科药品特殊，在线上只能续方开药，不能直接给您开。这样可以保证患者诊断治疗的规范和用药安全。给您带来不便，请您理解。就诊人：好吧。谢谢您。医生：不客气。不客气，如果没有其他问题的话我这边就先结束问诊了，希望我的建议能够帮助到您，感谢您的信任。再见。就诊人：再见。指南共识参考《中国双相障碍防治指南》《沈渔邮精神病学（第6版）》