神经衰弱 ICD -10:F48一、定义：神经衰弱是神经症性障碍的一种，以精神活动过程易受激惹和易衰弱为主，包括精神易兴奋，又容易疲劳，脑力劳动不能持久，注意力不集中，记忆力减退，思考困难，理解迟钝，情绪易激惹，控制能力降低和疲乏无力，常伴有睡眠障碍，肌紧张性头痛及自主神经功能紊乱。有这类症状的患者心境不佳，苦闷焦虑，其主观感觉往往较客观征象突出。二、常见主诉：1)失眠2)脑子累3)注意力不集中4)脑子乱，5)经常有许多杂乱的联想和回忆6）记性不好、丢三落四、说错话，学习方面的事记不住，而对不愉快的经历记忆清清楚楚7)容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺不住，之后又后悔8)感觉心情紧张而无法松弛，头疼、全身酸痛、疲劳、学习效率下降三、问诊及综合判断：1)接诊：举例：您好，我是精神科 XXX 医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。请问您是咨询本人的问题吗？或者患者与您是什么关系？请问有什么可以帮您？目的：确认是否为本人咨询；了解患者年龄、性别等个人信息；确认本次就诊咨询的内容、目的。提示：通过主诉判断可能存在神经衰弱的表现，确定问诊方向；2)临床评估：①初筛：举例：您是否有很多使人分心的联想或不开心的回忆闯入脑中，使得注意集中困难、整个思维活动没有效率？您是否在轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏、肌肉疼痛和不能放松？目的：确定是否存在神经衰弱的核心症状。提示：核心特征一种类型的特点是主诉用脑后倍感疲倦，常伴有职业成就或应付日常事务效率一定程度的下降。关于精神疲惫典型的描述是：使人分心的联想或回忆令人不快地闯入脑中，注意集中困难，整个思维活动没有效率。另一类型的特点是：在轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏，伴以肌肉疼痛和不能放松。当患者给予肯定答复，可让患者进行进一步详细描述，进一步确认核心症状的存在及具体表现，适当满足患者倾诉的愿望，对患者表示理解、同情。②进一步询问：举例：根据您上边的描述，可能存在一定的神经衰弱的表现，请您逐条回复以下问题： a ．您是否头昏、紧张性头痛、不能放松？ b ．您是否为脑力和躯体状况的下降而烦恼？ c ．您是否感到容易急躁、快感缺失、或者紧张焦虑？ d ．您是否感到睡眠紊乱、消化不良？目的：进一步对患者存在的神经衰弱症状进行确认。提示：神经衰弱都有各种不快的躯体感觉，常见的如：头昏、紧张性头痛、普遍的不安定感。此外还有一些常见表现：为脑力和躯体状况的下降而烦恼、易激惹、快感缺失、各种轻度的抑郁和焦虑。常有入睡和中段睡眠紊乱，但也可能表现为睡眠过度。③进行相关询问： a ．举例：您是否曾经在一段时间里几乎每天都感到悲伤、忧郁、情绪低落、意志消沉或者易怒？或者对曾经自己喜欢的事情失去了兴趣，体验不到愉悦感？目的：确认既往是否存在抑郁发作的表现。鉴别诊断：抑郁症可有神经衰弱的症状，但情感低落和伴发的其他症状可资鉴别。如果达到抑郁障碍的标准，应诊断为抑郁障碍。 b ．举例：您是否经常担心很多事情却很难控制，停止这种担心？你是否咸到坐立不安心神不宁、心慌胸闷、呼吸困难、头晕、头痛、震颤、尿频、腹泻，总是感到身体不适，怀疑自己身体有严重的疾病，但是各项检查都没有异常？目的：确认是否存在焦虑障碍相关表现。鉴别诊断：如果达到焦虑障碍的标准，应诊断为焦虑障碍。 c ．举例：您是否凭空听到有人跟您讲话而又看不到人？您是否感到有人在跟踪、监视自己，或者感到有人要*自己，*到您的安全？目的：确认是否存在幻觉妄想等精神病性症状。提示：精神分裂症早期可有神经衰弱的症状，但患者不关心自己的健康问题，不迫切求治，并有相应的精神病性症状，可资鉴别。③询问这种状态持续的时间、影响大小，既往发作情况：举例：您这种情况有多久了？是否对您的工作、学习、生活等造成了比较严重的影响？目的：确定是否达到神经衰弱的相关病程标准：一般需要病程超过3个月。确定对社会功能的影响程度。3）既往史：举例：您有过哪些躯体疾病病史？您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？您是否正在长期使用一些药物或者保健品？目的：了解躯体疾病病史及精神活性物质、药物等使用史。鉴别诊断：神经衰弱常见于许多脑器质性疾病，此类疾病不容忽视，应首先予以排除。如脑炎、脑肿瘤、脑外伤、脑变性、脑中毒及脑血管病变等，以及结核、溃疡、内分泌等躯体疾病，但通过体格检查及实验室检查可进行鉴别。4）家族史：举例：您的家族中是否有过严重躯体疾病及精神障碍病史？您的家族中是否有人出现过自伤、自杀等消极行为？目的：了解患者家族中精神障碍及其它相关疾病发病情况。5）拟诊：举例：根据您的描述和心理测评的结果等综合分析，考虑神经衰弱的可能性大。提示：许多过去诊断为神经衰弱的病例，符合现在抑郁障碍或焦虑障碍的标准。但对有些病例，采用神经衰弱的描述比任何其它的神经症性综合征都更为合适，这种情况在某些文化中更为常见。在采用神经衰弱的诊断类别时，首先应排除抑郁性疾病和焦虑障碍。如果神经衰弱综合征发生于躯体疾病之后（特别是流感、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症），躯体疾病的诊断也应记录。四、药物解决方案及实践应用：1）治疗原则：心理治疗为主，结合药物和理疗疗效较好；2）药物治疗：抗焦虑抑郁药、镇静*等；苯二氮卓类药物具有减轻忧虑、稳定情绪和改善睡眠的作用，可以松弛肌肉的紧张状况，是目前治疗神经衰弱常用的一类药物。需要注意长期使用容易发生药物的成瘾，突然停药时会出现震颤、痉挛发作、心慌、出汗、兴奋、失眠等症状。抗抑郁药物适用于以抑郁为主要表现的神经衰患者，以新型抗抑郁药物为首选，安全性更高、副作用更小、疗效确切，但是起效需要4-6周，需要足量、足疗程治疗。3）心理治疗进行心理治疗时，医生应注意以下几点：①耐心地倾听病人的倾述，以便了解病人的"症结"所在，有针对性地进行心理矫治。②向病人提供疾病信息，让病人懂得神经衰弱症状是怎样产生的，以便消除病人顾虑，建立治愈信心。③帮助病人消除情绪紧张和烦恼。④保持充足的休息，坚持户外活动和体育锻炼，以减轻精神疲劳。⑤注意克服负面的自我暗示。初诊时对患者进行支持、安慰，缓解焦虑、恐惧。树立治疗的信心。督促线下规范就诊治疗。平台目前已经上线心理咨询与治疗服务，可向患者推送相应链接。五、商品推荐：1）图书《神经衰弱预防与治疗134问》介绍了神经衰弱的病因、临床表现和诊断等相关知识，并从起居养生与神经衰弱防治、合理饮食与神经衰弱防治、经常运动与神经衰弱防治、心理调适与神经衰弱防治等方面，重点解读了现代医学和中医学治疗神经衰弱的方法，同时着重解答了广大患者经常询问医生的问题。2）图书《神经衰弱和强迫观念的根治法》森田疗法创始人森田正马先生所著，从森田疗法的角度详细讲述了神经衰弱等的表现、发病原理及治疗方法。六、生活饮食建议：1）合理饮食：最好选择清淡饮食，尽量不要吃一些油腻辛辣刺激性的食物，尤其是一些油炸食品，里面含有大量的胆固醇和糖类，容易加重神经衰弱症状。尽量低盐低脂，选择富含蛋白质的食物，比如肉蛋奶等。可以适当的补充一些坚果，坚果当中含有丰富的多种复合维生素，还可以吃一些粗粮，粗粮当中含有 B 族维生素，可以起到营养神经的作用；2）适度运动：神经衰弱的患者进行运动锻炼是有好处的，但由于神经衰弱的病因不同，所以锻炼的疗效也很不一致。最适宜于应用运动治疗的是那些因长期脑力劳动引起的过度疲劳、缺乏休息、又不常进行体力劳动或运动锻炼的患者。这类患者经过休息和进行锻炼后病情就会很快减轻，其他类型的神经衰弱患者，只要体力允许，也可以进行运动锻炼，都会收到一定的效果；*康睡眠：生活中应该合理安排作息时间，保证充足的睡眠。适当地改变卧室的摆设，将卧室打造成一个能够安心入睡、释放压力的场所，这样才能够在夜晚时更易入睡。;4）减少刺激：改变周围的环境，减少刺激是神经衰弱自我调理的方法之一。尤其是脑力工作者，在进行工作时，需要降低工作目标，减少工作任务，缓解自身压力的同时改善相关症状，使疾病能够更快痊愈。七、辅助检查：1）实验室检查：血常规、尿常规、血糖、甲状腺功能、肝肾功能等。用于排查鉴别相关的躯体疾病等，可在线下医院进行，对部分有需求、开展相关服务地区的患者，可以在平台开具检验单；2）特殊检查：脑电图、头部影像等。用于鉴别排查癫痫及其它脑器质性疾病等。3）精神心理评估： SDS 、 SAS 、 MMPI 、 SCL -90、躯体症状自评量表等可在平台进行测评；4）药物基因监测：通过基因检测，根据每个人的基因情况，进行合理用药，避免精神类药物毒副作用，提高治疗效果。八、线上名医推荐：十、常见问题及解答参考：1)神经衰弱与学习紧张有关系吗？脑力劳动者患神经衰弱的原因与学习的方法不当、目的不明确、缺乏对学习的兴趣，以及学习的环境和用脑卫生都有密切关系。有人求学心切，整天捧着书本死记硬背，舍不得花时间去参加休闲娱乐活动和运动锻炼，甚至占用了正常的吃饭和睡眠时间。搞不懂的问题，硬是拼命去想，解不开的问题拼命去钻，违背了用脑卫生，结果适得其反，成绩不但不能提高，反而下降，从而又可能出现心理压力，自认为脑子笨，产生自卑感和失落感，使心理失去平衡，导致头晕、脑涨、失眠、多梦、注意力不集中及记忆力减退等神经衰弱。2)神经衰弱患者如何安排好作息时间？过有规律的生活，这对于神经衰弱患者是至关重要的。每个人最好为自已订一个生活、工作和学习的计划，一天要有一天的作息时间安排，每周每月要有每周每月的日程安排，根据自己的体力、精力和能力量力而行。以脑力活动为主的人，以适当多安排一些体力活动为好，注意劳逸结合和脑力劳动与体力劳动的结合，讲究用脑的卫生，保证充足的睡眠，适当的体力劳动，可增强体质，加强神经衰弱患者身体的抵抗力，减少感冒等急性病的侵袭。适当参加体力劳动，本身也是一种休息方法，并有利于提高战胜疾病信心3)神经衰弱患者如何合理娱乐？娱乐活动对于丰富生活内容、培养乐观情绪、消除疲劳、缓解大脑的紧张状态、促进神经衰弱的恢复是很有用的。神经衰弱患者的休闲娱乐活动应以温和不带刺激、不很剧烈者为好，否则会增加患者的精神紧张和体力的疲劳，这对神经衰弱患者的康复无益，并还会加重病情。可选择的休闲娱乐活动有打球、下棋、玩牌、看非惊险的娱乐片、唱歌、跳舞、写字、绘画、养花、饲养观赏动物、踏青、登山等。十一、病例分析：患者男性，16岁，主诉：脑子很乱，学不进去，是怎么回事？医生：您好，我是精神科医生 XXX ，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。医生：您是咨询本人的问题吗？请问有什么可以帮您？就诊人：本人，脑子很乱，学不进去，是怎么回事？医生：您好，请您详细描述一下自己的情况。就诊人：最近2个月，总是静不下心来，脑子里边总是想一些杂七杂八的事情，停不下来，不能安心学习。医生：明白。想些什么呢？?就诊人：什么都想。很多无关紧要的事情，联想的很远，有时候是一些不开心的事情。有时候会幻想一些没发生的事情。上课的时候总是分心，学习的时候又会觉得脑子迟钝、很疲劳。晚上睡前也想事情，晚上睡不好。医生：有很多使人分心的联想或不开心的回忆闯入脑中，使得注意集中困难、整个思维活动没有效率，对吗？就诊人：对，脑子停不下来，但是想得都没什么意义。医生：明白，您是否在轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏、肌肉疼痛和不能放松？就诊人：是的。非常疲劳，没什么精神。还觉得头晕、头疼，有时候想发脾气医生：除了这些之外，还有什么异常表现吗？就诊人：别的没有。医生：有没有觉得情绪低落、伤心、有轻生的想法？就诊人：没有。医生：之前身体上有过什么严重的躯体疾病吗？就诊人：也没有，身体一直很好。医生：您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？?就诊人：没有没有，从不接触那些。就诊人：学习上的吧。上了高中，学习比之前学习压力大了，每天总觉得有很多东西没有学完、没学好，总觉得还有好多任务没完成。开始要求自己每天更加努力，比别人付出更多的时间、精力，有时候课件、午休吃饭的时间也挤出来学习。慢慢就学不进，了，总是分神、脑子停不下来想一些杂七八的事情，真上课学习的时候，又觉得很累我这是抑郁症吗？医生：根据您的描述，您目前还达不到抑症的程度，更符合神经衰弱的表现。就诊人：神经衰弱？医生：神经衰弱主要表现就是大脑的兴奋增高，不能很好地放松，总是想一些无关坚要的事情、不开心的事情，工作学习的时却表现迟钝。身体上容易疲劳，各种躯体不适感，也会容易急躁。就诊人：是的。该怎么办啊？医生：需要您在线下医院就诊检查，明确诊断后系统治疗。前期可以使用一些抗焦虑的药物，让兴奋的大脑放松下来，改善睡眠。也需要您适当增加运动，劳逸结合，不要盲目增加学习时间，正常作息，正常饮食，跟老师请教高中合适的学习方法等。就诊人：好的。我需要看什么科？医生：您可以在线下公立精神专科医院就诊，或者综合医院的精神科、临床心理科。就诊人：好的。能好吗？医生：这种情况是临床上比较常见的情况，只要经过系统规范的诊疗，大都可以临床治愈。只是治疗需要一个过程，需要您跟医生配合好。我给您推荐一本书，您可以阅读，了解相关的知识，知道如何就诊治疗、如何自我调整，避免在治疗上走弯路。就诊人：您能给开药吗？医生：精神科药品比较特殊，线上首诊不开药，需要您在线下医院就诊治疗，病情稳定后可凭线下就诊开药的资料在线上续方开药。就诊人：明白了，谢谢。医生：不客气。请您及时线下医院就诊，明确诊断后系统规范治疗。祝您早日康复，有需要再见联系我。就诊人：好的，谢谢医生。医生：不客气，再见。患者：再见。指南共识参考《沈渔邮精神病学（第6版）》《神经衰弱预防与治疗134问》