惊恐障碍 ICD -10:F41.0一、定义：惊恐发作：是一类急性严重焦虑发作，病人在发作时常有明显的心血管和呼吸系统症状，如心悸、胸闷、气急等，严重者可有濒死体验或担心失控、发疯或死，临床上常容易误诊为心脏病等。惊恐障碍：反复发生不可预期的惊恐发作，并持续焦虑或担心惊恐发作的再次出现、发作的一种焦虑障碍。发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发，惴惴不安，也可以出现一些自主神经活动亢进症状。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门、不敢到人多热闹的场所，从而发展为广场恐惧症。二、常见主诉：1）呼吸困难2）心悸、心慌或心跳急促3）胸痛或不适4）颤动或发抖5）窒息感6）出汗7）感觉头晕眼花、站不稳、眩晕或昏厥8）寒冷或潮热9）恶心或腹痛10）不真实感11）麻木或刺痛12）濒死感、觉得自己快不行了13）害怕精神失常或失控三、问诊及综合判断：1）接诊：举例：您好，我是精神科 XXX 医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。请问您是咨询本人的问题吗？或者患者与您是什么关系？请问有什么可以帮您？目的：确认是否为本人咨询；了解患者年龄、性别等个人信息；确认本次就诊咨询的内容、目的。提示：当患者描述反复突发以下症状：头晕、颤抖、出汗、面红、心悸、胸闷、气短、胸前区不适或疼痛、呕吐等，考虑患者可能存在惊恐发作，继续后续问诊。2)临床评估：①惊恐发作初筛：举例：惊恐发作是一种突然出现的非常强烈的恐惧或焦虑，经常没有什么原因或在没有预料到的情况下发生，伴有心慌、眩晕、憋气、呼吸困难等躯体不适，严重时会体验到濒死感，您曾经出现过这种感觉吗？目的：初筛是否存在惊恐发作的核心表现。提示：向患者描述惊恐发作的核心表现，让患者对照自己的表现，确定是否存在惊恐发作。当患者给予肯定答复，可让患者进行进一步详细描述，进一步确认核心症状的存在及具体表现，适当满足患者倾诉的愿望，对患者表示理解、同情。②进一步评估患者存在的症状：举例：根据您上边的描述，可能存在一定的惊恐发作的表现，请您看一下这些症状，对照一下自己的情况，看看还有哪些症状符合： a ．突然出现心悸、心慌、心跳加快的感觉？ b .突然出现不自主出很多汗？ c ．突然出现不自主的全身或者肢体的震颤、抖动、摇晃不稳？ d .突然感到胸闷、憋气感到无法呼吸，或者呼吸短促？ e .觉得自己的喉咙有堵塞感？就像有什么东西卡住您的喉咙？ f .突然觉得自己的身体无名发热或者发冷？打冷颤或者潮热？ g ．突然觉得身体某个部分麻木或者疼痛？ h ．突然感觉原本熟悉的人或事物变得好像不是真的？或者感觉自己脱离了躯体，就像现在身体外边看着自己？ i ．觉得自己快要失去控制，觉得自己"快要疯了"? j .觉得自己正在濒临死亡，自己快要不行了，需要他人或者医院的抢救？的：评估是否达到惊恐发作的诊断标准。 提示：可以逐条进行询问，也可以将10条问题一次性发给就诊人，此时就诊人一般会回复问题的序号，确定自己存在哪些表现。当4条及以上的问题回答"是"，可以确定惊恐发作的存在。③询问这种状态持续的时间、影响大小，既往发作情况： a ．举例：您这种情况是什么时间出现的？持续多久？之前有过类似的情况吗？什么时间，持续了多久？目的：了解病程特点。提示：惊恐发作呈现发作性的病程，通常起病急骤，终止也迅速，一般历时15-20分钟，很少超过1个小时。 b ．举例：每次发作有什么规律吗？是否与特定的场景相关？发作间歇，会仍然担心再次发作吗？目的：明确是否存在发作诱因、是否存在预期性焦虑及回避行为。提示：惊恐障碍的惊恐发作无明显的诱因，不局限于任何特定的情境，发作是不可预测的；发作间歇期会担心再次发作，会因为担心再次发作时得不到帮助而出现求助、回避行为，如不敢单独出门等。 c ．举例：您之前在线下医院就诊过吗？做过哪些检查、结果如何？诊断什么？进行过哪些治疗？疗效如何？请您详细介绍一下。史。目的：了解既往就诊检查、诊断及治疗提示：重点了解之前所做的相关检查及结果，了解是否充分排除躯体疾病等所继发的惊恐发作。通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过，基本排除了器质性疾病的可能。如果患者并未在线下医院就诊过，或者所做的检查仍不足以排除继发性的惊恐发作，不能做出惊恐障碍的初步诊断，需要建议患者线下就诊进一步排查躯体疾病等。重症识别：初诊、年龄偏大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，应高度警惕继发于躯体疾病，应视为重症。④了解抑郁及消极自杀等情况：举例：您是否曾经几乎每天都感觉情绪低落、兴趣减退？您是否很容易想到死亡有关的事情？是否曾经想过伤害自己或者结束自己的生命？目的：评估是否存在抑郁情绪及严重程度。提示：在一些患者中，惊恐障碍可以继发抑郁情绪：即惊恐障碍的体验使患者变得抑郁，在抑郁障碍中也可以伴发惊恐发作的症状。在惊恐障碍中，自杀意念和自杀企图的风险是患其他精神疾病患者的2倍，几乎20倍于无精神疾病群人。重症识别：如果患者存在明显的消极观念或者出现消极行为，应视为重症，需要重点关注。3）既往史：举例：您有过哪些躯体疾病病史？您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？您是否正在长期使用一些药物或者保健品？目的：了解既往躯体疾病病史、精神活性物质等的使用史。提示：惊恐障碍需要与众多的躯体疾病引起的惊恐发作进行鉴别，如低血糖、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、嗜铬细胞瘤、癫痫、二尖瓣脱垂等，如果患者之前有过相关的躯体疾病病史，则需要进一步检查鉴别。诸多药物及其它精神活性物质的中毒、戒断等均可以诱发惊恐发作，诸如**、咖啡因、酒精、类固醇药物、*剂等，当患者有相关的病史，也需要进一步的检查鉴别。4）家族史：举例：您的家族中是否有人有过焦虑障碍或者其它精神障碍及躯体疾病病史？您的家族中是否有人出现过自伤、自杀等消极行为？提示：了解家族中是否有其他人有类似发作，是否有心境障碍、物质滥用、精神病性症状或精神分裂症、自伤自杀史及其他异常行为史，同时也要评估他们的社会功能受损的情况。5）拟诊：举例：根据您的描述和病史、精神检查等综合分析，考虑惊恐障碍的可能性大。提示：主要根据病史、临床症状、病程特点和实验室检查，依照相关的精神疾病诊断分类标准而确定。密切临床观察，把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点，才能进行准确的临床诊断。诊断标准：惊恐障碍确诊需符合以下条件：反复出现不可预期的惊恐发作；至少在一次发作之后，出现下列症状中的1-2种，且持续1个月或更长时间：持续担忧或担心再次的惊恐发作或其结果（例如失去控制、心肌梗死、"发疯")；在与惊恐发作相关的行为方面出现显著的不良变化（例如，设计某些行为以回避惊恐发作）；需要持续1个月以上；社会功能受损。需要排除躯体疾病及精神活性物质等所致的惊恐发作。四、药物解决方案及实践应用：1)治疗原则①综合治疗：包括心理治疗和药物治疗；近年来许多*的防治指南建议药物合并心理治疗在某些情况下疗效优于单一药物治疗或心理治疗；②长期治疗：包括急性期治疗和维持期治疗，急性期治疗药物应当足量足疗程，控制患者的精神症状，长期维持治疗，减少复发，恢复社会和职业功能；③个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量，个体化治疗。2)药物治疗药物治疗可以缓解惊恐发作的频率和发作的严重程度，也可降低预期性焦虑、恐惧性回避，改善抑郁症状和总体功能。目前推荐首选抗抑郁药，包括 SSRIs 、 SNRIs 、 NaSSAs 、 TCAs 等均有不同程度的治疗效果。美国 FDA 批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、阿普*、阿普*缓释剂（国内未上市）、氯硝西洋、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰；中国 SFDA 批准治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。鉴于抗抑郁药物通常起效较慢，因此临床上常在治疗初期合并苯二氮卓类药物迅速控制焦虑与惊恐。有效药物为阿普*与氯硝西半等。一般在惊恐症状控制后逐步减药，在4~6周停用苯二氮卓类药物，以新型抗抑郁药维持治疗。3）认知治疗由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知行为治疗短期效果同药物治疗相当，并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行并较费时间，一般在行认知行为治疗前应先行药物治疗。线上咨询可以给予患者有关惊恐障碍相关的健康教育，进行初步的认知调整，让患者对可能存在的惊恐障碍有初步的认知，引导患者在线下进行系统规范的治疗。一方面要进一步排查躯体疾病，另外也要告知患者存在惊恐障碍的可能。对患者进行支持、安慰，缓解焦虑、恐惧，树立治疗的信心、督促线下规范就诊治疗。平台目前已经上线心理咨询与治疗服务，可向患者推送相应链接。五、商品推荐：1）图书《驾驭焦虑和恐惧自助手册》:系统阐释了克服焦虑与恐惧的方法，从惊恐障碍的本质出发，阐释了发病的原理及治疗方法、巩固和预防复发的措施。2)图书《自主神经失调症：帮助患者理解躯体不适与躯体疾病及精神心理状态之间的关系，知道躯体不适不等同于躯体疾病。并知道如何通过自我的行为训练、认知改变等处理这些躯体不适及疾病观念。六、生活饮食建议：1)休闲娱乐活动：可以通过按摩、泡温泉，以及充足的睡眠等放松身体，松弛自身紧绷情绪，缓解紧张感，从而缓解焦虑情绪；2）适度运动：通常建议进行适度的有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车、做舒缓的瑜伽，以及打羽毛球、乒乓球、篮球等；3)社交活动：适当参加一些文娱活动来自我调理，如图书角、野餐、聚会等可以提高自信心，同时增强自身适应能力，调节焦虑情绪4)与他人倾诉：可以同朋友、家人等理解自己的人倾诉自身情况，表达内心真实想法，寻求亲近的人帮助；5)转移注意力：可通过做自己感兴趣的事，转移对自身症状的关注，如做手工、听音乐，以及同朋友旅行等，能够放松心情、舒缓焦虑。八、辅助检查：1）实验室检查：血常规、尿常规、血糖、甲状腺功能、肝肾功能等。用于排查鉴别相关的躯体疾病等，可在线下医院进行，对部分有需求、开展相关服务地区的患者，可以在平台开具检验单；2)特殊检查：脑电图、头部影像等。用于鉴别排查癫痫及其它脑器质性疾病等。3）精神心理评估： SDS 、 SAS 、 MMPI 、 SCL -90、躯体症状自评量表等可在平台进行测评；4)药物基因监测：通过基因检测，根据每个人的基因情况，进行合理用药，避免精神类药物毒副作用，提高治疗效果。八、线上名医推荐：十、常见问题及解答参考：1)您能确定我一定是惊恐发作吗？您之前已经在线下医院做了躯体疾病相关的检查，并未发现明显的异常可以解释您所出现的症状，按照躯体疾病对症治疗也并未见到明显的效果，也就是按照躯体疾病治疗的路走不通。这种情况就需要考虑是精神心理因素导致的可能。如果您仍担心自己是躯体疾病导致的，您也可以继续在医院进行相关的检查、治疗。如果仍不能解决问题，您可以考虑接受按照惊恐障碍进行治疗。2）惊恐障碍是精神病吗？惊恐障碍属于精神心理障碍。精神心理障碍涵盖的范围很广，从失眠、烟瘾酒瘾，到焦虑、抑郁，再到严重的精神分裂症都属于精神心理障碍。惊恐障碍属于焦虑障碍的一种，不属于严重的精神障碍。3)为什么吃的是治疗抑郁症的药？抗抑郁药物同时也是抗焦虑药物，是焦虑相关障碍的首选、一线治疗药物，可以有效治疗焦虑症状，是对症的，您不必担心。4)惊恐发作的时候怎么办？您可以临时口服小剂量的备用劳拉西伴，可以快速缓解焦虑症状。同时您也要告诉自己，这是惊恐发作，不是身体上出现严重问题，然后运用之前练习的腹式呼吸的方法，让自己放松下来。当您有了成功合理应对惊恐发作的经验，会对治疗建立更多的信心。十一、病例分析：患者男性，41岁，主诉：心慌、呼吸困难。医生：您好，我是精神科医生 XXX ，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。医生：您是咨询本人的问题吗？请问有什么可以帮您？就诊人：本人，莫名心慌、呼吸困难、觉得快不行了，是怎么回事？医生：您好，请您详细描述一下自己的情况。就诊人：2个月前，加班回家路上坐公交车，突然觉得自己心跳的特别快，突突突直跳，而且头晕、感觉自己快要晕倒了，呼吸也觉得困难，胸口疼，浑身颤抖，身边的人看我不对劲，就帮忙*了120。在医院里，做了心电图、抽血化验，医生说没大事，打了一针、吸了会儿氧，很快就没事了。回到家，还是不放心，第二天又去医院心内科做了检查，心脏彩超、心电图，也没发现异常。回家后，我还是担心自己有心脏病，怕自己万一在出事，每天都特别害怕。医生：明白。后来又出现那种情况吗？就诊人：1个月前又出现了一次，当时在睡觉，突然就惊醒了，然后那种情况又出现了。整个人都要觉得不行了，觉得自己快要死了，身边的人说话叫我也听不清。又打了120送到医院，检查化验也都没事，输了点液体。就过来了。医生考虑是焦虑症，建议我看精神科。我就来咨询一下。医生：好的。我们医学上有一种称作惊恐发作的情况，是一种突然出现的非常强烈的恐惧或焦虑，它经常没有什么原因就突然出现，或者在您没有预料到的情况下就发生，严重时会体验到濒死感。初步判断您应该是这种情形。就诊人：是的，有濒死感，整个人快不行了。医生：我发一下惊恐发作可能会有的一些表现，您看一下是不是符合：①您是否突然出现心悸、心慌、心跳加快的感觉？②您是否会突然出现不自主出很多汗？③您是否突然出现不自主的全身或者肢体的震颤、抖动、摇晃不稳？④您是否曾经突然感到胸闷、憋气感到无法呼吸，或者呼吸短促？⑤您是否曾经觉得自己的喉咙有堵塞感？就像有什么东西卡住您的喉咙？⑥您是否曾经突然觉得自己的身体无名发热或者发冷？打冷颤或者潮热？⑦您是否曾经突然觉得身体某个部分麻木或者疼痛？⑧您是否曾经突然感觉原本熟悉的人或事物变得好像不是真的？或者感觉自己脱离了躯体，就像现在身体外边看着自己？⑨您是否曾经觉得自己快要失去控制，觉得自己"快要疯了"?⑩您是否曾经觉得自己正在濒临死亡，自己快要不行了，需要他人或者医院的抢救？①您是否持续关注或者担心上述那些不适？担心再次发作？是否担心那些症状意味着您心脏病发或者要发疯？就诊人：我看了。基本上都是存在的。这种情况是怎么回事？不是心脏病吗？医生：您好，导致惊恐发作的原因很多。比如一些躯体疾病、药物食物中毒或者戒断等，排除这些疾病后，就要考虑惊恐障碍。您之前身体上有过其他的严重疾病病史吗？就诊人：没有，身体一直很好，我平时也锻炼。医生：您有酗酒的习惯吗？您有*、冰毒等使用的经历吗？?就诊人：没有，酒偶尔喝。医生：您是否有咖啡、茶、功能饮料等的长期使用习惯？就诊人：咖啡偶尔喝，也不是每天。医生：明白。最近有什么事情影响您吗？有什么压力存在吗？就诊人：最近工作比较忙，压力大一些。加班也多，家里的事情顾不上，妻子也是埋怨，孩子还小，我也顾不上。医生：好的，您的家族中其他人有精神心理疾病的病史吗？就诊人：没有吧。医生：好的。我跟您分析一下您的情况。就诊人：好的。医生：您目前的情况符合惊恐发作的表现。您在线下医院做了心电图、心脏彩超等检查，排除了一些躯体疾病，但个人建议您还是要做个全面的体检，包含甲状腺功能、血糖、脑电图等，进一步排除可能导致惊恐发作的一些躯体疾病。如果检查无异常，就要考虑惊恐障碍，就是精神焦虑的问题。就诊人：那我去哪个科室就诊呢？医生：您可以在线下医院精神科、临床心理科就诊。线下医生可以给您做系统的检查，并给出诊断和治疗意见。就诊人：需要吃药吗？医生：如果诊断惊恐障碍，需要药物治疗和心理治疗相结合。药物治疗可以快速的缓解您的症状，疗效确切。就诊人：惊恐发作的时候怎么办？医生：可以采用腹式呼吸的方法，让自己放松下来。稍后我会给您发送一本有关的书籍，您可以学习相关的方法。当您有了成功合理应对惊恐发作的经验，会对治疗建立更多的信心。就诊人：您能给开药吗？医生：需要您在线下医院就诊检查，进一步排查可能导致惊恐发作的躯体疾病。如果排除了躯体疾病的影响，就要考虑单纯的情绪障碍，就需要接受治疗。根据您的情况，前期可能还是要以药物治疗为主，辅助心理上的支持治疗。精神科药品比较特殊，线上首诊不开药，需要您在线下医院就诊治疗，病情稳定后可凭线下就诊开药的资料在线上续方开药。就诊人：好的。能好吗？医生：这种情况是临床上比较常见的情况，只要经过系统规范的诊疗，大都可以临床治愈。只是治疗需要一个过程，需要您跟医生配合好。我给您推荐一本书，您可以阅读，了解相关的知识，知道如何就诊治疗、如何自我调整，避免在治疗上走弯路。就诊人：谢谢医生。我会去看的。医生：不客气。请您及时线下医院就诊，明确诊断后系统规范治疗。祝您早日康复，有需要再见联系我。就诊人：好的，谢谢医生。医生：不客气，再见。患者：再见。指南共识参考《中国焦虑障碍防治指南》《沈渔邮精神病学（第6版）》《 DSM -5障碍定式临床检查（研究版）访谈手册》《实用精神检查手册》《精神症状问诊手册》《 DSM -5诊断考试口袋书》《 MIMS 神经与精神疾病用药指南》《 Ferri 临床诊疗指南﹣精神疾病诊疗速查手册》