1重视HBV感染者的代谢合并症的筛查与评估

基于代谢功能障碍会增加HBV感染者肝病不良结局、心脑血管事件的发生风险以及有可能潜在地影响抗病毒治疗应答比例。在当前代谢综合征高流行的背景下，有必要对慢性HBV感染者进行代谢合并症的筛查。特别是对超重或肥胖以及体质量快速增长的代谢障碍的“高危”患者，需要常规测量血压，检测血脂、血糖、尿酸等，明确有无代谢异常合并症。对有异常合并症的慢性HBV感染者，则需进一步利用FIB-4以及肝*性成像评估患者的肝纤维化严重程度，同时利用China-PAR或者动脉硬化检测工具评估患者的心血管疾病风险，根据其肝纤维化和心血管疾病的风险，进行分层分级管理。



2 积极纠正慢性HBV感染者的代谢功能障碍

糖尿病、肥胖或血脂异常、高血压、脂肪肝等代谢异常合并症被认为是慢性HBV感染者肝纤维化进展和HCC发生的危险因素，也是慢性HBV感染者发生心血管事件的主要因素，因此除了符合抗病毒指征时进行抗病毒治疗外，还应积极改变生活方式和进行充分地医疗干预，控制饮食结构，均衡营养，监测血糖、血脂等，以纠正全身代谢失调。生活方式的改变，包括加强运动和饮食控制，是有效治疗的核心，减轻体质量是生活干预措施的目标。根据现有证据，患者可通过低热量饮食（1 200～1 500 kcal/d）、避免饮酒，避免进食含果糖、饱和脂肪酸或超加工食品，以及定期运动（有氧或阻力训练），达到体质量减轻5%～10%的目标。未来，还需要更多前瞻性研究来证实改变生活方式对并发代谢功能障碍的慢性HBV感染者的有效性。但是，当生活方式干预3～6个月，体质量未改变，血脂、血糖和血压未达标，则考虑选择合适的药物进行治疗。

3 避免和减少药物不良反应

对于并发代谢功能障碍的慢性HBV感染者，如符合抗病毒治疗指征，抗病毒药物大多使用高效核苷酸类似物，如富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）。与TDF相比，TAF的肾毒性明显减小，但有研究发现TAF可导致血脂异常，虽然主要见于治疗HIV感染的研究；而对HBV感染合并代谢异常患者的影响尚未引起过多关注，在临床应用也需谨慎。用于治疗血脂异常的药物，如他汀类药物，虽然可导致肝酶轻度升高，但发生率低于3%，且以阿托伐他汀和辛伐他汀为代表的调脂药物已被证明可以降低与HBV相关的肝硬化失代偿和HCC的发生风险，可用于合并血脂异常的慢性HBV感染者，但需要定期监测肝功能变化。对于合并糖尿病的患者，如果饮食管理无效，可以选择口服降糖药物，通常治疗糖尿病的药物对肝功能影响较少见，但过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）已被证明可以促进HBV的复制，因此应谨慎使用PPAR激动剂。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）具有降压和抗肝纤维化的双重作用，因此是慢性HBV感染合并高血压患者优选的降压药物。而甲基多巴和肼苯达嗪等降压药物可能会产生肝细胞损伤，表现为肝肉芽肿和胆汁淤积，因此应避免使用这类药物。对于慢性HBV感染合并代谢异常的患者，在选择抗HBV药物和针对代谢异常的药物时，要充分考虑药物对肝脏以及心血管疾病的不良影响。