浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术 

1  开展保乳治疗的必要条件 ⑴ 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。 ⑵ 患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。⑶ 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。 

2  保乳治疗的适应证 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。 

1 临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多病灶的乳腺癌当病灶为有限数目（如2-3处），术前通过乳腺超声、X线及MRI等影像学检查完整评估，确保切缘阴性及外形可接受情况下，也可尝试进行保乳手术。 

2 临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外） 经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。 

3  保乳治疗的绝对禁忌证 ⑴ 妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。 ⑵ 病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的保乳外型。 ⑶ 弥漫分布的恶性特征钙化灶。 ⑷ 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理学检查切缘阴性者。 ⑸ 患者拒绝行保留乳房手术。 ⑹ 炎性乳腺癌。 

4  含以下因素时应谨慎考虑行保乳手术 ⑴ 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。 ⑵ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者， 需获知放疗剂量及放疗野范围。 ⑶ 肿瘤直径＞5 cm等肿瘤与乳房体积比值较大者，易出现满意外型与充分切缘之间的矛盾。 ⑷ 多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型不完全一样的2个乳腺病灶）。 ⑸ 侵犯*（如*Paget病）。 ⑹ 切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离 ＜1 mm时（浸润性癌，除外表面、基底等不可 能再次补充切除者）。对“切缘接近”的具体标准目前仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤1 mm可能影响保乳患者的局部控制效果。 ⑺ 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2 基因突变）、保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。 

5  保乳治疗前的谈话 ⑴ 经大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗与全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。 ⑵ 保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及 ALND或SLNB。 ⑶ 术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关 治疗的费用和时间。 ⑷ 同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2% ~ 3%（含第二原发乳腺癌），后者约为 1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建， 并仍可获得较好的疗效。 ⑸ 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异；肿瘤整复技术可能改善保乳手术后的乳房外形和对称性。 ⑹ 虽然术前已选择保乳手术，但医师手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（如术中或术后病理学检查报告切缘阳性，当再次扩大切除后已经达不到预期的美容效果，或再次切除切缘仍为阳性时），应告知患者即刻或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡包埋组织切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。 ⑺ 有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如 BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。 

6  保乳手术 

1 术前准备 ⑴ 乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行乳房增强MRI检查）。 ⑵ 签署知情同意书。 ⑶ 推荐在术前行病灶的穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医师密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中对肿瘤及穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃地考虑保乳和SLNB的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外，术前行病灶的穿刺活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝SLNB的影响。 ⑷ 体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，必要时应在活检部位放置定位标记。 ⑸ 麻醉方式宜采用全麻。 ⑹ 新辅助治疗后保乳患者，建议新辅助治疗前采用金属标记物或体表纹身等方式对原发灶进行标记，如采用金属标记物，新辅助治疗前可通过影像引导（常用超声）在病灶中心放置钛夹，有助于寻找手术区域、病理标本的取材；新辅助治疗后残留病灶较小临床无法触及时推荐通过影像引导下导丝定位或染料标识后行手术切除。 ⑺ 其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。目前对保乳手术前乳腺MRI的价值仍存在一 定争议，现有研究结果表明其并不能降低局部复发风险，对远期生存率无影响，未能降低再手术 率，且同时增加全乳切除率。推荐术前，尤其针对腺体致密型、多病灶患者、新辅助治疗患者行MRI检查。MRI的优势包括：① 更全面地掌握乳房的解剖特征，如腺体脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁结构、腋窝等信息；② 更为准确地评估病灶的位置、形态、累及范围、与周围结构的关系，评估*乳晕区域是否受累等情况；③ 对多灶多中心病变有更高的敏感性；④ 能检出临床触诊阴性以及对侧乳房的可疑病灶，并能够引导穿刺活检；⑤ 评估内乳淋巴结情况。 

2 手术过程 ⑴ 一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，也可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。推荐选择符合皮肤自然纹理（Langers线）的肿物表面切口。肿瘤位于上象限时，可通过采用弧形切口切除肿瘤，并获得较为理想的术后外形。肿瘤位于下象限时，可使用放射状切口切除肿瘤。在少数情况下，保乳手术的切口设计还需兼顾腋窝区域淋巴结的处理。当肿瘤位于外上象限或乳房近腋窝处时，可考虑采取弧形切口以便在切除肿瘤的同时，对腋窝淋巴结进行活检或清扫。目前肿瘤整形技术发展迅速，切口的选择也愈发多样化，例如双环切口、蝙蝠翼切口、J形切口等个体化设计的切口。就术后局部复发率而言，肿瘤整形技术与传统保乳手术相当。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯Cooper韧带，需考虑切除凹陷皮肤。⑵ 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检 切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。肿瘤与乳房体积比值较大、需要切除组织量较大时，特殊部位的乳腺肿瘤，乳房过大和（或）中-重度下垂时，可联合采用肿瘤整复技术，以改善术后乳房外观。乳腺肿瘤整形手术（oncoplastic  surgery，OPS）是将肿瘤外科技术和整形外科技术整合，在切除肿瘤并确保切缘阴性的情况下，修复乳房外形的外科技术。Clough通过预估切除腺体体积将保乳整形手术分为两种类型。Ⅰ型 切除体积＜20%，通过简单的手术方式—通常是游离腺体，能够修复乳房外观。Ⅱ型切除体积 20% ~ 50%，需要较复杂的技术恢复外观，不同象限的手术采取不同的技术。保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技 术是在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位来填充肿瘤切除后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。容积替代技术是应用腺体以外的自体组织来填充残腔以达到美容的目的。新辅助治疗后保乳的患者，可根据新辅助治疗后肿块的范围予以切除，并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施，推荐在术前进行精确的影像学评估。中- 重度下垂、体积较大的乳房是保乳整形手术的适应证，可以根据患者需求同期或分期行健侧乳房对称性塑形手术。 ⑶ 对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶与各切缘的位置关系。 ⑷ 对标本各切缘进行评估（如切缘染色或术中快速冷冻切片病理学检查及术中印片细胞学检查），术后需要进行石蜡包埋组织切片的病理学检查以明确诊断。 ⑸ 乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射时的定位标记（术前告知患者），以便于术后影像学检查随访。建议在各切缘放置钛夹，尽可能在上、下、内、外、基底各放置1枚，上、下、内、外切缘的钛夹应放置在腺体基底与表面之间距离的 1/2处。逐层缝合皮下组织和皮肤。 ⑹ 腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性者行SLNB，根据活检结果决定是否进行ALND； 腋窝淋巴结临床阳性者直接行ALND。 ⑺ 若术中或术后病理学检查报告切缘阳性，可行全乳切除，或尝试扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或 再次切除切缘仍为阳性时，建议改为全乳切除。 

3 术后病理学检查 ⑴ 病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。 ⑵ 其他同常规病理学检查。 ⑶ 术后病理学检查报告提示切缘上存在多形性小叶原位癌、DCIS时，建议行进一步广泛切除手术，以保证切缘阴性。暂不建议通过局部放疗予以替代。 

4 随访和局部复发 保乳术后复发的时间及模式与全乳切除术后存在差异，保乳手术后可能会出现局部、区域复发及远处转移，其中术后的局部复发，包括在同侧被保留的乳房内再次出现病灶和（或）区域复发［肿瘤累及同侧区域淋巴结，通常见于同侧腋窝或锁骨上淋巴结，少数位于锁骨下和（或）内乳淋巴结］。因此术后复发监测和随访策略应该根据患者的手术类型综合考量来确定。在保乳术后复发的高峰期内进行更频繁的监测随访可能有助于早期发现术后复发。除常规超声检查随访外，保乳患者术后推荐每年1次行钼靶X线（必要时MRI）影像学随访。术后局部复发率，每年0.6% ~ 1.5%。近年来，保乳治疗的5年局部区域复发率呈现出下降的趋势。在保乳手术和现代全身治疗以及放疗后，总的5年局部复发率为4.2%。未经新辅助治疗的保乳手术局部复发危险因素包括年龄、分子分型、淋巴结状况、切缘状态以及系统性治疗的规范性等。乳腺癌保乳手术后的局部复发（ local recurrence，LR）包括乳房内复发、皮肤及胸壁的复发，复发的方式有两种：一种是癌前病变或亚临床病灶的癌细胞未被手术或放疗清除所导致的真性复发（ture recurrence，TR）；另一种是出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌的新病灶（new primary，NP），即第二原发癌。这两种复发方式对预后的影响是不同的，发生真性复发会缩短患者的生存时间，真性复发距第一次手术时间越近、预后越差。要根据复发方式及复发间期采取不同的治疗方式，除局部手术外，还需结合病理学分型给予全身系统性治疗。同侧乳房复发后可采取以下手术处理方式：补救性全乳房切除联合或不联合放疗（可联合乳房整形及重建手术）、二次保乳联合或不联合放疗。对于保乳手术及术后放疗后无病间期较长（＞5年），同侧乳腺内复发或第二原发肿瘤，如条件允许专家组推荐可行再次保乳，直接腋窝淋巴结清扫或者再次行SLNB都是可选的腋窝评估方式。 

保乳手术标本的病理学检查取材规范 

保乳手术标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材，两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确记述切缘状态（阳性或阴性）。对于Ⅰ、Ⅱ期浸润性癌保乳手术后行全乳放疗的患者，美国肿瘤外科和放疗学会建议“墨染切缘处无肿瘤”为阴性切缘，英国最新的数据则提示较近的切缘（墨染切缘处无肿瘤但是小于 2 mm）存在更高的局部和远处转移风险，外科医师应努力获得至少1 mm及以上的安全切缘（该研究发表于2022年9月的British Medical Journal 上）。对DCIS保乳手术后行全乳放疗的患者，切缘与肿瘤的距离达到2 mm，同侧乳房肿瘤复发率显著降低，即使有少量肿瘤的残留，也可通过后续全乳放疗得到控制，更宽的切缘并不能使复发风险显著降低。美国肿瘤外科、放疗和肿瘤内科学会联合颁布的“接受全乳放疗的DCIS保乳切缘指南”建议墨染切缘距肿瘤2 mm为安全距离。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。阴性切缘不一定代表剩余乳腺组织内无癌细胞，而意味着残余肿瘤可以被全乳放疗有效地控制。 阳性切缘是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌。切缘DCIS累及的范围可分为三类： ① 局灶侵犯：切缘上DCIS累及范围最大径小于1 mm，局限于1个蜡块；② 轻-中度侵犯：切缘上DCIS累及范围介于局灶和广泛侵犯之间；③ 广泛侵犯：切缘上DCIS累及范围 ≥15 mm，或在5个及以上高倍视野中切缘观察到DCIS，或在8个及以上蜡块的切缘中观察到 DCIS。 7.

乳腺癌保乳术后的放疗 

1  全乳放疗 

1 适应证 原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。 ⑴ 患者年龄≥65岁。 ⑵ 肿块≤3 cm，淋巴结阴性。 ⑶ 激素受体阳性。 ⑷ 切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。 

2 与全身系统性治疗的时序配合 无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助放疗的患者应在末次化疗后2 ~ 4周内开始。关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。 

3 照射靶区 ① ALND或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺。② ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区。③ 如果未行腋窝清扫，根据Z0011试验，放疗的区域靶区有高切线（腋窝Ⅰ~Ⅱ站），或高切线+锁骨上下；根据 AMAROS试验腋窝放疗组区域靶区包括全腋窝 （Ⅰ~Ⅲ站）+锁骨上。由此专家组推荐可以根据复发危险情况选择腋下不放疗，高切线放疗和腋下及锁骨上淋巴结引流区放疗。④ 靶区勾画定义参考RTOG/ESTRO勾画共识，或复旦大学附属肿瘤医院《早期乳腺癌术后靶区勾画共识》。

4 照射技术 ⑴ 常规放疗技术：X线*下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1 ~ 2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5 ~ 2.0 cm的空隙以避免因摆位误差、 呼吸运动以及治疗过程中乳腺肿胀造成的靶区漏照射；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。 ⑵ 射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，全乳照射剂量45.0 ~ 50.0 Gy，1.8 ~ 2.0 Gy/次，5次/周。通常采用直线加速器6 MV X线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.0 ~ 50.4 Gy/25 ~ 28次，1.8 ~ 2.0 Gy/次，每周5次；或采用大分割放射治疗40.0 ~ 42.5 Gy/15 ~ 16 次，2.66 Gy/次，每周5次。中国医学科学院肿瘤医院大分割方案为43.5 Gy/15次，2.9 Gy/次，每周5次。 ⑶ 瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.0 ~ 16.0 Gy/4 ~ 8次，2.0 ~ 2.5 Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离后装技术加量。 ⑷ 三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议采用计算机体层成像（computed tomography，CT）定位。三维适形或正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适形或正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。 ⑸ 区域淋巴结放疗技术见乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。

2  部分乳腺短程照射（accelerated partial breast irradiation，APBI） 

1 适应证 保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发率方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项Ⅲ期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下： ⑴ 年龄≥50岁。 ⑵ 无BRCA1/2基因突变。 ⑶ 病理学检查确诊为T1N0M0。 ⑷ 单中心单病灶。 ⑸ 未接受新辅助治疗。 ⑹ 至少2 mm阴性切缘。 ⑺ 无LVI。 ⑻ 无广泛DCIS成分。 ⑼ 激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。 ⑽ 或纯的DCIS，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5 cm；阴性切缘 ≥3 mm。 

2 技术选择 临床应用的部分乳房照射技术包括： ⑴ 外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：38.5 Gy/10次，每天2次，间隔大于6 h；或 40.0 Gy/15次，每天1次；30 Gy/5次，隔日1次。 最近的临床试验结果表明，无论选用哪种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID 研究美容效果的报告，38.5 Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重。 ⑵ 术中照射技术：包括术中放疗，组织间插植和球囊导管。术中放疗包括千伏X线、电子线两种技术。根据最近的临床试验结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。