多少人“阳”过可出现心肌炎？如何早期识别？
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2022-12-27
病毒性心肌炎（VMC）是指由病毒感染引起的心肌局限性或者弥漫性病变。心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。
轻者可无自觉症状，重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克和（或）心力衰竭等。
暴发性心肌炎是病毒性心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，临床需格外警惕，但
度过急性危险期后，长期来看预后良好。
成人暴发性心肌炎各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。
一般出现病毒感染前驱症状（如发热、乏力、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等）后的数日或 1～3 周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，需警惕心肌炎的可能。
部分患者可有体温升高，但一般不会太高，极少数患者可发生体温不升（低于 36 ℃），是病情危重的表现；
常伴呼吸急促（频率常 > 30 次/min）或呼吸抑制（严重时频率 < 10 次/min），血氧饱和度 < 90%，甚至降至 40%～50%；可有心动过速（常 > 120 次/min）或心动过缓（可 < 50 次/min），且心率增快与体温升高不相称
（> 10 次/℃）。
华中科技大学同济医学院附属同济医院统计表明，约 90% 的暴发性心肌炎患者因呼吸困难就诊或转诊，10% 的患者因晕厥或心肺复苏后就诊或转诊。
注意：
暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，部分患者因肺损害严重而表现出严重的低氧血症、呼吸困难，从而被诊断为重症肺炎而忽略了心肌炎诊断。
暴发性心肌炎多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，诊断需结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。
当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损（如心肌酶学升高）、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎。
普通病毒性心肌炎
上述特点（如前期感染史、起病急骤、发展迅速、病情重且心功能损害明显，治疗后迅速好转并恢复正常，长期预后好）常不明显，多表现为活动后轻微的胸闷心悸不适
，病情可长期迁延而成为慢性或持续性心肌炎或心肌病改变。
治疗方面，建议尽早采取积极的综合治疗方法
，包括一般治疗（严格卧床休息、营养支持等）、普通药物治疗（营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜等）、抗感染、抗病毒、糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆和血液净化、生命支持措施 [ 如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入 ] 等，必要时可行心脏移植。
BNP：B 型利钠肽，SaO2：血氧饱和度，LVEF：左心室射血分数，CI：心脏指数，BiPAP：双水平气道内正压，IABP：主动脉内气囊反搏，CRRT：连续肾脏替代治疗，ECMO：体外膜肺氧合；1 mmHg = 0.133 kPa
目前我国尚无针对新冠感染导致心肌炎的诊疗规范。
美国心脏病学会（ACC）发布 2022 成人 COVID-19 心血管后遗症专家共识决策路径，对其导致心肌炎的诊疗相关问题进行推荐，或可提供参考。
3）心电图异常（例如弥漫性 T 波倒置、ST 段抬高但不伴有 ST 段压低、QRS 波时限延长）、超声心动图异常（例如左心室壁运动异常）、心脏磁共振异常（例如非缺血性晚期钆增强）和/或活检/尸检评估的组织病理学发现（例如与心肌细胞变性和坏死相关的炎性心肌浸润）。
发烧、呼吸困难、咳嗽和胸痛是 COVID-19 心肌炎最常见的症状
。其他症状包括胸部不适、疲劳、心悸和晕厥。
据研究估计，年龄 < 20 岁人群 COVID-19 心肌炎发病率约为百万分之 450，但总体发病率更高。其中暴发性心肌炎相当罕见。
与之前的认知不同
，COVID-19 心肌损伤的危险因素更多，高龄、男性、潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重的全身性疾病患者感染后更易发生心肌炎。
针对 COVID-19 心肌炎的治疗，基本与既往认知相符。
确诊心肌炎的患者，无论是轻度或中度，均建议住院治疗。暴发性心肌炎患者（例如伴有心原性休克、持续性室性心律失常和/或晚期房室传导阻滞）应在具有晚期心力衰竭、机械循环支持和其他先进疗法的医学中心治疗。
患有心肌炎和 COVID-19 肺炎且持续需要氧气吸入的患者应该接受皮质类固醇治疗；对于伴有心包受累的患者，可使用非甾体类抗炎药缓解胸痛和炎症；可加用低剂量秋水仙碱或泼尼松治疗持续性胸痛，并根据症状和临床发现逐渐减量。
低剂量 β 受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可用于左心室收缩功能轻度下降和血流动力学稳定的患者。但需注意，β 受体阻滞剂可在心功能受损较重的患者中引发心原性休克。
对于疑似或确诊 COVID-19 心肌炎伴血流动力学异常的患者，可考虑使用静脉内皮质类固醇。
对于有严重心肌炎性浸润或暴发性心肌炎活检证据的患者，可考虑应用免疫抑制治疗，需权衡感染风险。
患者出院后
3～6 个月内避免剧烈运动并随访监测心电图、超声心动图、动态心电图、心脏磁共振等
，以衡量心脏功能和炎症的恢复情况，指导心力衰竭用药并评估预后。
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