肺多发结节临床决策思路：持久战

肺结节按数量分类可分为孤立性肺结节和肺多发结节，肺多发结节（multiple pulmonary nodules, MPN）与孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）对应,临床诊断肺多发结节越来频繁,有同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等多种类型,可为多原发肺癌,涵盖癌前病变到浸润性癌等多个发展阶段,亦可有良性结节与恶性结节共存的状态。筛查出的肺结节患者中将近一半的患者有不止1个肺结节,可见肺多发结节发生率有多高,同时提示我们肺癌的概率不会随着结节的数量而显著变化,所以不要武断地认为多发结节一定恶性概率更高！

先了解下肺多发结节的特点：肺多发肺结节考虑恶性通常为同期多原发肺癌而非转移瘤,患者的预后取决于主病灶而非所有的结节,次要病灶通常具有一定的相对稳定性,肺多发结节基因突变不一致率较高,对于主要病症切除后次要病灶进展分子靶向治疗和免疫治疗PD-L1或许有效,化疗对磨玻璃结节样肺癌无效。

面对肺多发结节,我们面临的选择和困惑有很多,随访观察、手术切除、消融、立体定位放疗等诸多方案如何进行临床抉择是难题,不同科室医师意见亦不完全一致。国际肺癌研究学会221位跨学科成员进行了关于肺多发GGN处理的问卷调查：63%建议术前获得多个病灶病理,66%建议做基因检测,以评估其组织学和基因一致性。63%推荐手术切除(其他18%不建议手术,19%不确定),81%的外科医生倾向手术切除,明显高于肿瘤内科医生的54%、肺科医生的66%和放射肿瘤医生的45%(P=0.003,9);术式以肺叶切除(针对主要病灶)和各种联合肺段切除(针对次要病灶)为主。手术仍作为肺多发结节的最佳手段,以主病灶切除为基础,兼顾次要病灶,尽可能做到根治性切除,可同期或分期处理,策略选择主要取决于患者心肺储备功能,并且与术者及医院经验相关。

精准放疗

对于无法全部切除的患者,应对其进行长期随访,若随访中次要病灶出现进展,可根据患者身体情况采取再次手术或其他手段。近些年,热消融治疗(射频、微波、激光)等技术的兴起,作为局部治疗的有效方法之一,对于未发生转移的肺结节阶段的肺癌来讲,是一种有可能达到治愈效果的方法。对于拒绝活检又拒绝手术或拒绝行手术切除、心肺功能差、高龄不能耐受手术切除、外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶而患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术、各种原因导致的重度胸膜黏连或胸膜腔闭锁、单肺(各种原因导致一侧肺缺如)、重度焦虑经心理或药物治疗无法缓解、多发肺结节(先消融主病灶,其他病灶根据发展情况考虑再次消融)等特殊情况的患者,消融治疗有其优势。立体定位放疗作为更"无创"的方法,近些年在肺结节领域也有一定探索,可作为医患共同决策前提下一种可行方案。

临床遇见肺多发结节患者时,医师为了了解其特性所需随访时间较长,通常较孤立性肺结节患者更为焦虑。临床处理策略也应从长期效果考虑制定,首先建议评估主病灶的性质,如经一段时间随访观察,考虑恶性可能性大,临床考虑至少为微浸润腺癌或随访期间有所进展,则建议限期手术切除其主病灶,兼顾次要病灶的策略,切除结节行肺癌基因检测方便后续治疗方案制定。如遇见上诉特殊情况,则可在医患共同决策的前提下制定个体化处理方案及随访策略。

案例1:65岁女性,体检发现双肺多发结节3年余,主病灶位于右肺上叶,大小约0.8cm,呈pGGN,CT值约为-450HU,我们考虑AIS可能性大,其余病灶均考虑腺体前驱病变,每年复查胸部薄层CT对比变化不不明显,目前一直在随访中。

案例2:32岁女性,体检发现双肺结节10月,随访未见明显变化,但其中右肺中叶2cm左右mGGN,实性成分占比约40%;左肺上叶1.6cm左右GGN,均考虑至少为微浸润腺癌。经检查评估及医患共同决策的前提下,给予双侧同期手术,给予单孔胸腔镜右肺中叶切除术和单孔胸腔镜左肺上叶楔形切除术,快速冰冻提示右肺中叶IAC、左肺上叶MIA。顺利康复出院,两处病灶行肺癌多基因检测其中右肺上叶EGFR(epidermal growth factor receptor,一种表皮生长因子受体)19外显子突变,左肺下叶无突变,可作为后期随访中其余结节进展后靶向治疗参考。

案例3:75岁男性,体检发现双肺结节3月,其中右肺上叶1.8cm的mGGN,实性成分占比约25%,另左肺上叶可见另1.3cm的pGGN,两者均考虑至少MIA,患者长期吸烟慢性阻塞性肺疾病病史,经检查评估后和医患共同决策的前提下,给予行单孔胸腔镜右肺上叶尖段切除术,快速冰冻提示IAC;3月后患者仍有轻度偶感胸闷症状,检查再评估后给予行左肺上叶微波消融术,后患者恢复良好出院。