心境障碍（mood disorder)又称情感性精神障碍（affective disorder),是指显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。可有精神病性症状，如幻觉、妄想。这类精神障碍有反复发作的倾向。每次发作多可缓解，部分病人可有残留症状或转为慢性。

 

心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等几个类型。既有躁狂发作又有抑郁发作者称为双相障碍，既往称躁狂抑郁性精神病双相型。躁狂症或抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作，习惯上称为单相躁狂或单相抑郁。临床上，单相躁狂罕见。

 

《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3)把传统分类中的抑郁性神经症归类于心境障碍，称之为恶劣心境。它多由精神因素诱发，有较多的神经症性症状如焦虑、疑病和强迫症状，昼重夜轻、早醒和体重减轻不明显，自知力良好，迫切要求治疗，社会功能未严重受损。

 

【病因和发病机制】


一、病因

病因未明，可能同遗传和心理社会因素有关。


(一）遗传因素

本病有家族聚集性。病人亲属患本病的几率为一般人群的10～30倍，血缘关系越密切患病几率越高：一级亲属为14%,二级亲属为4.8%。单卵双生子的同病率为33.3%～92.6%,双卵双生子仅为5.0%-23.6%。双相障碍和单相障碍之间存在遗传差异，双相障碍遗传倾向比单相抑郁障碍更明显。目前，分子生物学研究表明本病的遗传方式还不清楚。抑郁症病人中5-HT2aST受体基因T102c多态性等位基因A2频率占多数。


(二）心理社会因素

心理社会因素在本病发病中起重要作用：对双相障碍可能为诱因，而对抑郁发作则可能有致病作用。亲人亡故、突然的灾难或重大经济损失等常诱发抑郁症。长期家庭矛盾、人际关系紧张、失业和罹患慢性躯体疾病也能诱发抑郁障碍。老年人神经生理功能降低，容易受到某些生活事件的影响，发生抑郁症者较多。

 

二、发病机制

尚不清楚，有下述假说：


(一）神经递质传递功能异常

长期服利血平的高血压病病人常出现抑郁症状，这可能与利血平耗竭儿茶酚胺的作用有关。20世纪50年代初，用单胺氧化酶抑制剂（MAOI)和三环类抗抑郁药（TCAs)治疗抑郁症获得良好效果。研究表明，前者可抑制单胺氧化酶而使单胺神经递质降解减慢。后者可阻滞单胺神经递质的重吸收，两者均导致突触间隙可利用单胺神经递质增加。因而提出；躁狂症则可能与单胺神经递质活动增强有关，而抑郁症则可能与单胺神经递质活动低下有关。选择性5-羟色胺（5-HT)重摄取抑制剂治疗抑郁症有效，进一步支持5-HT不足可能与抑郁发作有关。


（二）神经内分泌功能紊乱

 心境障碍病人有下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活动亢进，表现为血浆皮质醇含量升高和尿中游离皮质醇排出量增多，地塞米松抑制试验（DST）呈脱抑制反应，即地塞米松不能抑制皮质醇分泌。部分病人还有下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴功能异常，表现为促甲状腺素释放激素（TRH）试验反应迟钝。

 


【临床表现】

本病表现为两种完全相反的临床相；躁狂发作和抑郁发作。

 

一、躁狂发作 

躁狂发作的典型症状是心境（情绪）高涨、思维奔逸和言语动作增多。

 

（一）情绪高涨

为躁狂发作的基本症状。病人体验到一种强烈而持久的喜悦和兴奋。显得兴高采烈，喜气洋洋，谈笑风生，洋溢着欢乐之情；并能使周围的人受到感染，也感受到欢乐。病人主动与人交往，甚至一见如故，十分亲热。自制力减弱可使病人出现过度的情绪反应，例如回想起死去亲人或伤心事时可痛哭流泪，不称心的小事或行为受到他人干涉可暴跳如雷；但持续短暂，片刻之后又洋溢着欢乐，并向被得罪的人赔礼道歉。严重的情绪异常高涨，或者流露出难以抑制的幸福感和狂喜，纵情高歌，狂呼乱叫，而且极易激惹。老年病人则以易激惹为主要表现。

 

(二）思维奔逸

病人体验到思维联想过程明显加快，感到反应敏捷和脑子变得聪明起来，甚至体验到思维在飞跃，概念不断地涌现。病人表现为说话增多，高谈阔论，滔滔不绝，音联、意联。话题可受到环境事物影响面转变。但所说的内容肤浅，给人以信口开河之感。


(三）言语活动增多

精力旺盛，整天忙忙碌碌活动不停，如向领导提出各种建议，制订或实施种种不切实际的计划；但大多有始无终，一事无成。喜欢发表讲话或当众表演，爱开玩笑，爱管闲事或爱打抱不平等。病人还可乱花钱，甚至挥霍无度，行为轻浮和好接触异性。病情严重者自控能力降低，出现举止粗野，甚至有冲动、攻击和破坏行为。


(四）其他精神症状

过高的情绪影响判断力，导致自我评价过高。可产生夸大观念甚至夸大妄想，如夸大自己的财富、能力、地位和出身；颐指气使，态度傲慢，盛气凌人。也可出现关系妄想和被害妄想。妄想持续的时间一般不长。多数病人在疾病早期丧失自知力。


(五）躯体症状

自我感觉良好，极少有躯体不适的主诉。面色红润，双目有神，精力旺盛；可有心率加快，瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经兴奋症状。病人的睡眠需要减少，甚至一天睡一两个小时就精力充沛。食欲增强，但因不能很好进食，体力消耗大，多有体重减轻、脱水。性欲增强，常主动接近或挑逗异性。

 

病人症状较轻且能维持一定的社会功能的称为轻躁狂。发病较急，症状较重的称为急性躁狂，症状严重，有意识障碍，出现错觉，幻觉，思维不连贯，称为谵妄性躁狂。躁狂症状迁延日久不愈的称为慢性躁狂。

 

二、抑郁发作

情绪低落、思维迟缓、言语和活动减少是抑郁发作的主要症状，可伴有多种躯体不适的症状。


(一）情绪低落

为抑郁发作的基本症状。病人体验到持久的情绪低沉。轻者描述为“心里难受”，“不愉快”，“不高兴“或“压抑”；重者描述为“沮丧”“绝望”或“无动于衷”。由于情绪低落，对喜爱的活动和事物也失去往日的热情和兴趣。使人感到快乐的情景也不能改善病人的心情，甚至使心情更坏。情绪低落可有昼重夜轻的特点。

 

(二）思维迟缓

病人体验到思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。思维能力降低。较重的病人诉脑子“凝固了”，“象一部生锈的机器”；表现言语减少，回答问题缓慢。声音低沉，工作和学习能力下降。


(三）活动减少

病人的主动性活动减少。工作被动，不愿参加社交活动，甚至连平时感兴趣的活动也不参加，常一人独处。病情重者连自己的生活也懒得料理。极严重者可表现为木僵：不语、不动、不食。伴有严重焦虑的病人，表现坐卧不安、来回踱步或搓手顿足，称为激越性抑郁症。

 

（四）其他精神症状

多伴有焦虑，也可有强迫思维和惊恐发作。集中注意的能力降低。由于情绪低落，常自我评价过低，常有无用感、无助感、无兴趣、无能力、无价值、无作为的感觉，甚至觉得活着没有意义，萌生自杀念头或企图。重者出现自责自罪，甚至发展成罪恶妄想。有些病人在躯体不适的基础上产生疑病观念或疑病妄想，有些病人还出现关系妄想、迫害妄想、贫穷妄想和虚无妄想等。可有幻觉，尤其是听幻觉，内容也与情绪低落一致。


(五）躯体症状

主要有睡眠障碍，多为失眠，可有入睡困难、早醒或通宵不眠；少数病人可表现多睡。食欲减退，甚至完全缺乏，体重也减轻；少数病人可表现为食欲亢进和体重增加；性欲减退。病人还可有精力不足、疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、阳痿、闭经和慢性疼痛等躯体不适的症状（隐匿型抑郁症）。


(六）自杀

由于情绪低落，对前途悲观绝望或自责自罪，为求得解脱而自己采取行动结束自己的生命。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。追踪观察，约15%的抑郁症病人最终死于自杀。病人的抑郁情绪越严重，自杀企图越强烈，计划越严密，成功率越高。也有一些病人在症状开始好转，愿意面对自身问题时，却选择了自杀。有极少数病人先杀死年幼的子女后再自杀(抑郁症的扩大自杀）,家属和医务人员应警惕防范。

 

【诊断和鉴别诊断】

诊断主要根据临床表现：以持久的情感异常为基本症状，伴有相应的思维、言语、运动的改变，病人的思维和行为异常同高涨或低落的心境相协调，躯体检查无阳性发现，既往有类似或相反的临床相发作而且缓解完全，有助于情感性精神障碍的诊断。

 

一、《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3)躁狂发作的诊断标准：

 

(一）症状标准

以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）:①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多，难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。

 

(二）严重标准

严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。


(三）病程标准 

①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，符合躁狂发作标准至少1周。


(四）排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。


(五）说明

本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。

 

二、《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3)抑郁发作的诊断标准：

 

 (一）症状标准

以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感：③精神运动性迟滞或激越：④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降：⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多：⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。


(二）严重标准

社会功能损害，给本人造成痛苦或不良后果。


(三）病程标准 

①符合症状标准和严重标准至少已持续2周：②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，符合抑郁发作标准至少2周。


(四）排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。


(五）说明

本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。

 

三、鉴别诊断 

心境障碍需要与下列疾病鉴别；


(一）精神分裂症 

躁狂发作需要同精神分裂症青春型鉴别：抑郁性木僵需要与紧张性木僵鉴别。其鉴别要点在于：躁狂或抑郁发作以情感高涨或低落为基本症状，而且思维的加速或迟缓、言语和活动的增多与减少同情感相一致，也与环境相合；精神分裂症病人表现情感淡漠，即使言语增多也不伴有情感高涨，思维和行为同情感不协调，也与环境不一致。此外，还可发现精神分裂症的特征性症状。


(二）继发性心境障碍 

脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，需要与心境障碍相鉴别。鉴别点在于器质性情感综合征病人，具有认知或智能损害，可找到病因或器质性疾病。



【治疗】


一、躁狂发作的治疗


(一）药物治疗

1.抗躁狂药

锂盐，常用碳酸钾，是治疗疑狂发作的首选药。锂盐的抗躁狂作用与锂离子降低神经细胞的兴奋性，抑制中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放以及抑制腺苷环化酶的活性有关。急性躁狂发作时治疗剂量250～1000mg口服，一日2次。一般从小剂量开始，3～5天内逐渐增加至治疗剂量。维持治疗剂量为每日500-1500mg。一般起效时间为7-10天，老年及体弱者剂量应适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用以及合并电抽搐治疗时剂量也应减少。锂盐口服吸收好，经肾排出，肾功能损害者禁用。锂盐的治疗量和中毒量较接近，用药期须密切观察药物反应；最好进行血锂浓度监测，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8mmol～1.2mmol/L,维持治疗时为0.4mmol～0.8mmol/L。血锂浓度的上限不宜超过1.4mmol/L,以防锂盐中毒。锂盐常见不良反应有消化道反应如腹上区不适、恶心、呕吐和厌食，以及神经系统反应如疲乏、嗜睡和震颤。还可引起多尿和烦渴及甲状腺功能低下。

2.抗癫痫药

卡马西平和丙戊酸盐也有抗躁狂作用，广泛用于治疗躁狂发作、双相心境障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的病人。

3.抗精神病药 

有镇静作用的抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇和氯氮平可用于控制躁狂病人的精神运动性兴奋。


(二）电抽搐治疗

用于控制严重躁狂病人的极度精神运动性兴奋和锂盐治疗无效的病人。可单独应用或合并药物治疗，一般隔日1次，4-10次为一疗程。

 

二、抑郁发作的治疗

 

 (一）药物治疗

能振奋抑郁情绪的药物称为抗抑郁药。这类药物主要用于治疗抑郁症，其作用机制可能与阻滞单胺神经递质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素重吸收或抑制单胺氧化酶的活性导致突触部位可利用单胺神经递质增加有关。


 1.抗抑郁药的分类

可分为①三环类抗抑郁药（TCAs):如多塞平（多虑平）、阿米替林、丙米嗪和氯米帕明（氯丙咪嗪）等；②单胺氧化酶抑郁剂（MAOI):如马氯贝胺；③选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs):如氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等；④其他新抗抑郁药：如曲唑酮、米氮平等。

2.药物的用法和不良反应

这三类抗抑郁药的疗效近似，但用法不同，不良反应也不同。三环类抗抑郁药（TCAs)应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量25～50mg口服，一日2～3次。也可以每晚睡前一次服用。急性期治疗6-8周。一般用药后2～4周起效。若使用治疗剂量4-6周仍无明显疗效应考虑换药；若有效，应用原治疗剂量，继续维持治疗6～8个月，以后再逐步减量。常见抗胆碱能不良反应有口干、视物模糊、便秘和排尿困难，心血管副反应有心动过速、直立性低血压和传导阻滞等。

马氯贝胺的治疗量100-200mg口服，一日3次。常见不良反应为直立性低血压。  

选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRIs的用法较简单，每日一次性服药，方便、安全，而不良反应则显著少于三环类抗抑郁剂，耐受性好，但价格较高。如帕罗西汀20mg口服，每晨1次。可根据病情，每次增加10mg,间隔时间应在一周以上。最大每日剂量为50mg。

其他新抗抑郁药：曲唑酮、万拉法新、米氮平均有较好的抗抑郁作用。

 

(二）电抽搐治疗   

可迅速控制病人的严重自杀企图、木僵，用于有严重消极自杀企图的病人及使用抗抑郁药治疗无效的或者不能耐受药物副反应的抑郁症病人。见效快，疗效好。6～10次为一疗程。电抽摘治疗后仍需用药物维持治疗。


(三）心理治疗

可采用支持性心理治疗和认知治疗

 


【预后】

预后一般较好。有些病人一生只发作1次，而且缓解完全。由精神或躯体因素诱发和无阳性情感性精神障碍家族史者，一般病程较短，复发机会较少，间歇期较长。躁狂发作和抑郁发作均可变为慢性，社会功能明显受影响。自杀是抑郁症病人的最大威胁危险，应积极有效地预防或制止。



【预防】

患此病的病人避免生育，可减少下一代的患病几率。适当的药物治疗和心理治疗可以减少本病的复发。若在过去的两年中，双相病人每年均有一次以上的发作，主张应长期服用埋盐预防性治疗。




——选自 马家骥 主编  《内科学》（第5版）1981年10月第1版  2006年5月第5版第43次印刷  人民卫生出版社