有躯体症状障碍的人具有一个或多个令人痛苦的躯体症状，耗费大量时间和精力思考这些障碍和寻求医治。躯体症状可能表现为胃肠症状（例如恶心和腹泻）、疼痛症状、神经症状（头昏和震颤）或影响其他身体部位的症状。尽管人们在发生疼痛或危及生命的症状时都会有关于疾病的先占观念，并寻找病因和治疗的不同观点，但相对其真实的身体健康而言，有躯体症状障碍的人对其健康的担忧是过度的，甚至有证据表明他们身体良好时仍不能停止担忧，而且还会干扰日常功能（见表6.1）。他们在感觉有某个症状时，可能做出最坏的假设——这是癌症、心脏病、中风，等等。他们坚持进行明显不必要的医学治疗——甚至是手术。他们可能回避很多活动，害怕症状恶化，以至于变得孤立和无精打采（Martin & Rief, 2011）。在其他人看来，他们对健康的担忧是其同一性的核心特征，主导了他们的人际关系。通常，这些害怕或主诉集中在某个特定的器官系统。下面这个个案研究中，卡洛斯确信他的肠道有毛病。

表6.1　躯体症状障碍的DSM-5诊断标准

A. 1种或多种躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到明显破坏。

B. 与躯体症状相关的极端想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担忧，至少表现为下列一项：

1. 与个体症状严重性不相称的、持续的想法。

2. 有关健康或症状的持续高水平的焦虑。

3. 对这些症状或健康的担忧耗费过多的时间和精力。

C. 虽然任何一种躯体症状可能都不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）。

标注如果是：

主要表现为疼痛：此标注适用于那些躯体症状主要为疼痛的个体。

持续性：以严重的症状、明显的损害和长病程（超过6个月）为特征。

轻度（只有1项符合诊断标准B的症状）；中度（2项或更多符合诊断标准B的症状）；重度（2项或更多符合诊断标准B的症状，并且有多种躯体主诉或1项非常严重的躯体主诉）。

资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.

Copyright  2013 American Psychiatric Association.

个案研究

卡洛斯是一名39岁的已婚男子，他就医时主诉：“我肠道不舒服，后来还影响到头部，我的肠道痉挛，我还便秘。”患者的疾病可以追溯到12年前的一次“急性消化不良”，这次消化不良可能引起了腹胀，疼痛转向腹部，并向几个方位扩散。他一边说，一边用手指比划着疼痛扩散的路径。那次卡洛斯因病卧床一个月之久，后来基于对医嘱的理解，他又休息了两个月才上班。医生的再三保证并没有作用。他感到“难受、担心和害怕”，觉得自己真的再也无法康复了。

卡洛斯22岁结婚，之后变得非常依赖妻子。大多数事情都让妻子拿主意，而且对性事也缺乏兴趣。比他年长几岁的妻子似乎并不在意他这种被动的生活方式。结婚5年后，妻子去世，他立刻出现了“急性消化不良”，他整整3个月都感到失落和无助。一段时间后，他搬到了乡下，再婚。但是第二任妻子不太愿意像前妻那样替他承担主要责任，而且他也无法满足妻子在性事方面的要求。他越来越担忧自己的肠胃健康。（摘自Cameron & Rychlak, 1985）

疾病焦虑障碍（illness anxiety disorder）与躯体症状障碍非常相似。两种障碍在DSM-5中的主要区别在于，躯体症状障碍患者存在真实的身体症状，并为此寻求帮助；而具有疾病焦虑障碍的人担心他们可能罹患一种严重的疾病，但并未持续体验到身体症状（表6.2）。然而，如果有疾病焦虑障碍的人的确发生躯体疾病，他们就会变得非常警觉，更有可能马上寻求医疗服务。有疾病焦虑障碍的人可能完成了所有医疗程序，不断更换医生，以证明他们患上了一种可怕的疾病。他们可能坚持认为有毒物质或其他环境因素正在影响其健康，尽管证据是相反的。德国一项广泛的社区研究发现，大多数个体对影响健康的环境有毒物质具有多重担忧，最常见的有毒物质是农药，还有食物中的激素、抗生素或转基因食品（Rief et al., 2012）。

表6.2　疾病焦虑障碍的DSM-5诊断标准

A. 患有或获得某种严重疾病的先占观念。

B. 不存在躯体症状，如果存在也是轻微的。即便存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然也是过度的或不相称的。

C. 对健康状况存在明显的焦虑，个体对个人健康状况易于警觉。

D. 个体有与健康相关的过度行为（如反复检查躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（如回避与医生的预约和医院）。

E. 疾病的先占观念已经存在至少6个月，但所害怕的特定疾病在此段时间内可能会有变化。

F. 与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，例如，躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。

标注是否是：

寻求服务型：经常使用医疗服务。

回避服务型：很少使用医疗服务。

资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.

Copyright  2013 American Psychiatric Association.

灰色地带

一个担心自己健康的年*孩，思考一下对他的描述。

老师们都将9岁的本称为“发愁的人”。他每星期至少有一次会出现在学校护士的办公室里，抱怨头痛或胃痛，坚持自己需要休息或回家。学校护士经常尽职地给本测体温，他的体温总是正常的。然而，本还是不会*室。他频繁的缺席导致他成绩下降。本的母亲带他看了几次儿科医生，多次检查都没有发现任何导致他频繁头痛和胃痛的身体问题。

本对健康的担忧似乎始于8个月前，在他得了一次严重的流感之后，当时他不得不在家卧床一个多星期。之后不久，他的父母就因多年升级的婚姻冲突分居了。他的母亲试图和本探讨他的疼痛是否可能与父母的分居有关，他承认可能是这样。但是几天以后，他又一次发生了头痛或胃痛，他说“这次是真的，它真的很痛！”

本像是患有躯体形式障碍吗？如果是，是哪一种？（讨论在本章末尾。）

有躯体症状障碍或疾病焦虑障碍的人很容易有焦虑发作和抑郁发作，且无法适应性地表达或处理。他们要么将心理痛苦以躯体症状的形式表现，要么以酗酒或*行为来掩饰（Feder et al., 2001; Katon, Sullivan & Walker, 2001; Noyes et al., 2001）。他们的症状和对健康的担忧成为其同一性特征。另外，症状的变化反映了他们的情绪健康状况：当感到焦虑或抑郁时，他们会比没有焦虑或抑郁时报告更多的身体不适和担忧（Craig, Boardman, Mills, & Daly-Jones, 199*>

研究发现，大部分人群主诉的多种躯体症状和健康担忧并没有很好的医学解释（Lagwig et al., 2010; Rief et al., 2011）。例如，一项大型研究针对寻求心脏科、神经科、呼吸科、胃肠科治疗的患者，发现近20%的人有过度的疾病焦虑（Tyrer et al., 2011）。相比中年人，老年人的多种症状主诉和健康担忧更为常见，即使考虑了躯体疾病发生几率随年龄增加的因素（Feder et al., 2001; Ladwig et al., 2010）。这些老年人在成长过程中所接受的文化规范，往往不允许他们承认抑郁或焦虑。因此，抑郁或焦虑的老年人更可能以身体疾病的形式来表达消极情绪，这是可接受的，也符合人们对老年人的预期。年幼儿童也会以身体疾病的形式来表达他们的心理痛苦（Garber, Walker, & Zeman, 1991）。他们也许无法用语言来表达复杂的情绪，但是他们会说自己感觉“不好”、肚子痛或头痛。

多种躯体症状和健康担忧的体验倾向于长期存在，并使得人们丧失能力（Rief et al., 2011）。一项纵向研究发现，具有多种身体不适但并未诊断为躯体疾病的人，更有可能遭遇残障、低收入、睡眠障碍和心理痛苦（Lagwig et al., 2010）。与很少有身体不适的人相比，他们也更有可能罹患高血压、肥胖和高胆固醇病，更经常住院，更有可能在12年的跟踪期内死亡。

躯体症状障碍和疾病焦虑障碍的理论

有学者认为认知因素在躯体症状障碍和疾病焦虑障碍中起着重要作用（Rief et al., 2010; Voigt et al., 2010）。患有这些障碍的人通常对疾病持有不正常的观念，认为严重疾病是常见的，并倾向于将自身的任何生理变化错误解释为疾病的信号（Marcus & Church, 2002）。他们相信自己容易患上各种各样的躯体疾病，无法忍受疼痛（Rief et al., 2010）。有躯体症状障碍的人对身体的感觉通常比其他人更强烈，也更加关注躯体症状，认为这些症状是灭顶之灾（图6.1）（Kirmayer & Taillefer, 1997; Martin & Rief, 2011）。例如，有躯体症状障碍的人可能有点消化不良，但将其感知为严重的胸痛，并将疼痛解释为心脏病发作的确切信号。

人们对自身体验的解释会直接影响生理过程，使心率加快或血压升高，从而使疼痛持续或加剧。此外，认知会影响个体向医生和家人表述症状的方式。因此，医生可能开出更强效的药物或让他接受更多诊断检查，家人也会表达更多的同情，免除他的许多责任，从而助长其负性行为（Turk & Ruby, 1992）。这样一来，医生及家人就强化了患者对自身症状的错误解释和严重后果，使他更可能对后续症状做出类似的解释。

多种身体不适和过度的健康担忧会在家族里传递，主要是在女性亲属中（Phillips, 2001）。具有焦虑和抑郁的人，其女性亲属也普遍存在这些症状（Garber et al., 1991）。具有多种过度的身体不适的人，其男性亲属出现酗酒和*人格障碍的比例也高于常人。多种躯体症状障碍和健康担忧在家族中的传递是否与遗传有关尚不确定（Gillespie et al., 2000）。灾难化地夸大躯体症状的父母，其孩子可能会模仿他们的思维方式和不健康的行为（Marshall et al. 2007）。有躯体症状障碍的父母也更可能忽视他们的孩子，而孩子学会获得关心和重视的唯一途径可能就是生病。这一发现与对躯体主诉和健康担忧的行为解释相符，行为解释认为两者都是“生病行为”得到强化的结果，在这些人的生命里接受了太多这种强化（Ullman & Krasner, 1975）。

躯体症状障碍和疾病焦虑障碍可能是个体经历严重应激后所导致的创伤后应激障碍的部分表现（Katon et al., 2001; Pribor, Yutzy, Dean, & Wetzel, 1993）。例如，有创伤后应激障碍的难民或新移民出现躯体症状和健康担忧的风险升高（Cervantes, Salgado de Snyder & Padilla, 1989）。对红色高棉统治时期逃往美国的赫蒙族移民的调查发现，17%的人具有创伤后应激障碍，主要特征表现为中度到重度的躯体症状（Westermeyer, Bouafuely, Neider, & Callies, 1989）。

图6.1 躯体症状障碍的模型

生物因素和心理社会因素可能共同导致了躯体症状障碍。

资料来源：Reprinted from p. 353 of “Somatoform Disorders,” by L. J. Kirmayer and S. Taillefer. In S. M. Turner and M. Hersen (Eds.), Adult Psychopatholgy and Diagnosis, 3rd ed., 1997, pp. 333–383. Copyright  1997 John Wiley & Sons, Inc. Reprinted with permission of John Wiley & Sons, Inc.

躯体症状障碍和疾病焦虑障碍的治疗

说服具有这些障碍的人接受必需的心理治疗并非易事。尽管许多医生告诉他们身体没病，而上百次的医学检查也证实他们没有身体疾病，但是这些人仍然坚持认为他们的身体有病。心理动力学治疗的核心是，通过帮助人们回忆可能引发症状的事件和记忆，让其洞察情绪和躯体症状之间的联系。行为治疗试图确定个体产生身体症状和健康担忧的强化过程，在消除这些强化的同时增加对健康行为的正面奖励。认知治疗旨在帮助他们学会恰当地解释躯体症状，避免灾难化的想法，与惊恐症状的认知治疗类似（见第5章; Abramowitz & Braddock, 2011）。认知行为治疗侧重于

识别和质疑那些疾病观念和对身体感觉的错误解释，这种治疗已经显示出一些积极效果（Kroenke, 2009）。抗抑郁药物也能减少躯体症状。

一些临床医生利用来访者的信仰系统和文化传统促使他们接受治疗，并帮助他们克服他们的躯体主诉。下面这个例子就是利用文化信仰治疗一名有躯体症状障碍的拉美裔妇女。

个案研究

埃伦是一名45岁的妇女，她因“高烧、呕吐、腹泻、无法进食、体重迅速下降”等症状咨询过多位医生。大量医学检查均未找到病因后，医生告诉她：“我无法再为你医治了，去找一位巫医或民间医生看看吧。”后来，一位表亲带她到巫医中心“求药”。巫医用了草药疗法：进行药浴以及早餐前喝一杯药茶。但是治疗主要针对的是，一个月前因癌症去世的密友灵魂的出现。亡灵正在寻求埃伦的帮助，而埃伦在朋友患病期间因家庭问题未能前去帮忙。巫医治疗计划的关键是，帮助埃伦了解她必须学会正确处理丈夫瘫痪及独自照顾两个年*儿等压力所导致的痛苦情绪。亡灵对埃伦身体的影响具有客观意义，目的在于让埃伦留意：她的这种生活方式使其忽视了关顾自己的身体和感受，就像她曾经忽视垂危的朋友一样。（摘自Koss, 1990, p. 22）

案例中的巫医意识到埃伦的躯体症状源于应激、愤怒和内疚，帮助她将躯体症状和这些情绪联系起来，并找到方法恰当地应对这些情绪。这种干预的背景不是占据主导地位的美国白人文化所使用的认知疗法或其他心理疗法，而是与关注灵魂导致身体症状的作用有关的文化信仰系统。