与成人一样，儿童也可能罹患创伤后应激障碍、惊恐发作、恐怖症、社交焦虑障碍和广泛性焦虑障碍。在焦虑障碍中，分离焦虑障碍（separation anxiety disorder）最常从儿童期开始发作（见表5.8的DSM-5诊断标准）。很多婴幼儿在与他们的主要照料者分离时变得焦虑和沮丧。然而，随着他们的成长，大部分婴幼儿开始认识到他们的照料者会回来，并且能找到照料者离开时安慰自己的方式。

表5.8　分离焦虑障碍的DSM-5诊断标准

A. 个体与其依恋对象离别时，会产生与其发育阶段不相称的、过度的害怕或焦虑，至少符合以下表现中的3种：

1. 当预期或经历与家庭或主要依恋对象离别时，产生反复的、过度的痛苦。

2. 持续和过度地担心会失去主要依恋对象，或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害。

3. 持续和过度地担心会经历导致与主要依恋对象离别的不幸事件（例如，走失、被*、事故、生病）。

4. 因害怕离别，持续表现不愿或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去其他地方。

5. 持续和过度害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要依恋对象不在一起。

6. 持续地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或主要依恋对象不在身边时睡觉。

7. 反复做内容与离别有关的噩梦。

8. 当与主要依恋对象离别或预期离别时，反复地抱怨躯体性症状（例如，头疼、胃疼、恶心、呕吐）。

B. 这种害怕、焦虑或回避是持续性的，儿童和青少年至少持续4周，成年人则至少持续6个月。

C. 这种障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、学业、职业或其他重要功能方面的损害。

D. 这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，例如，像孤独症谱系障碍中的因不愿过度改变而导致拒绝离家，像精神病性障碍中的因妄想或幻觉而担忧分别，像广场恐怖症中的因没有一个信任的同伴陪伴而拒绝出门，像广泛性焦虑障碍中的担心疾病或伤害会降临到其他重要的人身上，或像疾病焦虑障碍中的担心会患病。

资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.

Copyright  2013 American Psychiatric Association.

一些儿童在与其照料者分离时会持续感到极为焦虑，即使进入儿童期和青少年期也是如此。他们可能非常害羞、敏感、需要成人。他们可能因为害怕离别而拒绝上学，如果被迫离开照料者则会感到胃疼、头疼、恶心和呕吐。他们在家中形影不离地跟着照料者，做有关离别的噩梦，照料者不在身边就无法入睡。当与照料者离别时，他们担心照料者会发生不好的事情，夸大对自然灾难、*和事故的恐惧。年幼儿童可能无法安慰地哭个没完。年长儿童会回避那些可能让他们离开照料者的活动，如参加棒球队。许多儿童在创伤性事件后会出现这些症状，如在商场中走失或看到父母因突发疾病住院。只有症状持续至少4周并明显损害儿童的功能，才能做出分离焦虑障碍的诊断。

11岁以下的儿童中大约3%患有分离焦虑障碍，女孩更常见（Angold et al., 2002; Rapee, Schniering, & Hudson, 2009）。如果不接受治疗，这种障碍会在儿童期和青少年期反复发作，严重干扰学业进程和同伴关系。一项研究考察了拒绝上学的分离焦虑儿童成年之后的情况。他们作为成人与对照组相比具有更多的精神疾病问题，更有可能继续与父母生活，结婚和有孩子的可能性更低（Flakierskaa-Praquin, Lindstrom, & Gilberg, 1997）。

分离焦虑障碍的理论

生物学因素

患分离焦虑障碍的儿童往往有焦虑和抑郁障碍的家族史（Biederman, Faraone, et al., 2001; Manicavasagar et al., 2001）。双生子研究发现，焦虑倾向是可遗传的，女孩的遗传性大于男孩，但尚不清楚分离焦虑的遗传倾向是否是特定的（Rapee et al., 2009）。一种被称为行为抑制（behavioral inhibition）的特质倾向可能具有遗传性。行为抑制水平高的儿童在学步期是害羞的、害怕的和易怒的，在学龄期是谨慎的、安静的和内向的（Kagan, Reznick, & Snidman, 1987）。这些儿童倾向于回避新情境或从新情境中退缩，过于依赖父母，在不熟悉的情境中过度唤起。行为抑制似乎是儿童期出现分离焦虑的一个高危因素（Biederman et al., 1990, 1993; Caspi & Harrington, et al., 200*>

心理和社会文化因素

对焦虑儿童与其父母之间互动的观察研究发现，在行为和情绪上更加具有控制性和侵入性的父母，与其孩子的交流也更加苛刻和消极（Hughes, Hedtke, & Kendall, 2008）。这些行为可能是对儿童焦虑行为的反应，但许多焦虑儿童的父母自身也是焦虑或抑郁的。

最有力地支持环境和养育因素能够影响焦虑障碍发展的一些证据来自灵长类研究（Mineka et al., 1986; Suomi, 1999）。苏珊·迈妮卡及其同事发现，2～6个月大的恒河猴得到充足的食物和水，但无法控制获取的方式，会变得恐惧和压抑。提供给其他恒河猴相同量的食物和水，但允许它们施加一些控制，恒河猴就不会变得恐惧。这个结果表明，在他们无法控制的环境中长大的一些儿童可能出现焦虑症状。

此外，史蒂芬·索米（Suomi, 1999）发现，尽管某些恒河猴似乎生来行为上就受到压抑，但它们以后出现恐惧和焦虑信号的程度依赖于其养育方式。焦虑的母亲受到压抑，对幼猴的反应不当，它们养大的猴子容易发展出猴子形式的焦虑障碍。冷静、积极反应的母亲对应激情境的反应是恰当的，它们养大的猴子在青少年期或成年期出现焦虑问题的可能性低于生来行为压抑的猴子。

儿童会从其父母那里学会焦虑，或者将焦虑作为对其环境的可理解的反应（Rapee et al., 2009）。在一些案例中，如下面的个案研究中，分离焦虑障碍发生在创伤性事件之后。

个案研究

某天清晨，7岁的*被巨响和剧烈的震动突然吵醒。她坐在床上，向她10岁的姐姐罗丝玛丽大喊，她的姐姐从床上跳出一米远。两个女孩跑向妈妈的卧室，她们的玩具和书从书架和梳妆台最上方掉落下来。走廊上的瓷器柜摇摇欲坠，哗啦一声倒了，挡住了她们去妈妈卧室的路。玛莎尔夫*声喊着让她们回去，待在门口。她们蜷缩在一起，直到地震最后结束。玛莎尔夫人越过柜子和破碎的瓷器，朝着女儿们走去。尽管她们都非常恐惧，但所幸并未受伤。

两周后，*开始说每天早晨胃疼、头疼和头晕，想要与妈妈待在家里。4天后，医学检查没有发现有什么生理疾病，*被告知她必须回去上学。她哭着抗拒，但她的妈妈一再坚持，罗丝玛丽答应她一起挽着手去学校。在教室里，*无法集中注意在功课上，经常离开座位，望向窗外家的方向。她跟老师说她需要回家看看妈妈是否安然无恙。当被告知不能回家时，她开始大哭并剧烈颤抖，校医叫来了玛莎尔夫人，她把*接上带回家。

次日早上，*更加强烈地抗议，拒绝上学，直到妈妈答应跟她一起去学校，并且头一个小时在教室里坐在她身边。当玛莎尔夫人准备离开时，*拽着她，求她不要走，并且一直跟到走廊。第二天，*拒绝离开家去参加小松饼聚会或舞蹈课，甚至不愿去前院玩。她在家里四处跟着妈妈，坚持晚上和她睡在一起。“我需要跟你在一起，妈咪，以防发生什么事。”她说。

分离焦虑障碍的治疗

认知行为疗法（CBT）最常用于治疗分离焦虑障碍（Kendall, Aschenbrand, & Hudson, 2003）。治疗师教给儿童新技巧，以应对和挑战引发焦虑的认知。他们可以学会放松练习，并在与父母离别时加以运用。治疗师挑战他们对于离别的恐惧，教会他们使用自言自语来使自己从焦虑中平静下来。

随着治疗的进行，与父母离别的次数和持续时间逐渐增加。父母必须愿意参与治疗，应对他们的孩子（以及他们自己）对离别期增加的反应。父母可能需要学会示范与其孩子离别的非焦虑反应，强化孩子的非焦虑行为。

这类治疗的控制临床试验表明，治疗在短期内是有效的，而且其疗效可以长期维持（Rapee et al., 2009; Shortt, Barrett, & Fox, 2001; Velting, Setzer, & Albano, 2004）。菲利普·肯德勒及其同事（Kendall et al., 2008）测试了三种治疗方式：个体化的CBT应用于焦虑儿童，基于家庭的CBT应用于焦虑儿童及其父母，以及简单的教育和支持。治疗结束时，接受个体化和基于家庭的CBT的儿童，其焦虑症状明显减少，而只接受教育和支持的儿童显示出较少的改善。以上三种治疗方式中，焦虑症状的减少在1年的跟踪期内都得到维持。

考虑一下*的分离焦虑是如何治疗的。

个案研究

玛莎尔夫人被指示带*去学校，并且期间离开4次。起初，玛莎尔夫人每次离开30秒，以后逐渐增加离开的时间长度和距离，此时*留在教室。每次妈妈离开教室而*做到了留在座位上，她都可以在放学时得到一张贴纸。此外，她还会受到老师和妈妈的表扬，鼓励她进行正性的自我陈述（“我妈妈会没事的；我是个大女孩，能待在学校了”）。当*无法待在座位上时，则不做出任何反应。*可以在每周结束时用贴纸换取奖励。

在家时，玛莎尔夫人被指示给予*对其健康的询问以最低的关注，忽略过多的、不当的哭泣。最后，每天早晨如果*在自己的床上睡觉，她都可以得到一张贴纸和表扬。

玛莎尔夫人最初几次离开教室，*都跟着妈妈出去。但很快，她开始待在座位上并因此得到贴纸。在家时，第一个晚上她待在自己床上，尽管她被告知只需待够两小时就能获得贴纸。在她自己的要求下，她重新开始参加小松饼聚会和夏令营。

用于治疗儿童焦虑障碍的药物包括抗抑郁药、抗焦虑药（如苯二氮卓类）、*和抗组胺药。最常用的药物是选择性5–羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀，并且已被证明能最持久地有效减少儿童的焦虑症状（Birmaher et al., 2003; Thinemann, 2004）。