春雨医生

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咳嗽的临床用药选择

阅读472 2018-08-20
李大鹏
李大鹏
内科 主治医师 吉林医药学院附属医院

“咳嗽用什么药好?”,这是临床上和生活中被咨询最多的一句话。关于咳嗽的治疗,针对病因是根本,但很多时候也需要同时对咳嗽进行对症处理。那么,咳嗽该如何对症用药呢?

医学上普遍存在“同症异病”的现象,也就是说,同一个症状不同的疾病可以引起。咳嗽正是最具有典型的“简单症状,不简单病因”的特点。不同的咳嗽类型可能病因不同,所选的对症药物也往往有所不同——这次重点分享的是关于咳嗽的对症用药。

咳嗽按其性质可分为干咳与湿咳。每天痰量>10 ml作为湿咳的标准,≤10 ml为干咳。
所有的咳嗽都需要对症治疗吗?未必!

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咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性反射动作。如果是单纯咳嗽,且不频繁,不影响生活、睡眠等情况,也没有因为咳嗽引起其他不适,这种情况往往不需要镇咳治疗,寻找病因并针对病因即可。


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如果咳嗽频繁,比较剧烈,但无咳痰,或痰量很少,无鼻塞、流鼻涕、咽痒、反酸、嗳气等症状。那么,建议使用单一成份的镇咳药物即可,常用的药物有右美沙芬、苯丙哌林、喷托维林。比如剧烈咳嗽建议首选苯丙哌林,次选右美沙芬;刺激性干咳建议选用苯丙哌林、喷托维林等;主要是白天咳嗽宜用苯丙哌林,主要是夜间咳嗽者则选用右美沙芬。

咳嗽虽然是机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会因此引起胸部不适等症状,还会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。因此,需要镇咳治疗,没有其他伴随症状时,尽量选用单一成分的药物是因为以减免副作用。

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咳嗽伴有痰不易咳出或多痰的患者,应以祛痰剂或黏痰溶解剂为主(如氨溴索、溴已新、氯化铵、乙酰半胱氨酸等),以利于痰液的排出和镇咳效果,不宜单纯使用镇咳药,更应避免应用强力镇咳药物,以免因抑制痰液排出而加重感染,甚至发生窒息等风险,尤其是年老体弱者。

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咳嗽伴有流鼻涕和(或)鼻塞、喷嚏等鼻部症状,且为干咳或痰量很少者,则建议使用复方磷酸可待因口服溶液或复方福尔可定口服液。因为该复方成份同时具有镇咳和治疗鼻部症状的作用。

临床上,复方磷酸可待因口服溶液效果更佳,其成份及其药理作用:马来酸溴苯那敏是一种抗组胺药,可竞争性拮抗组胺 H1 受体而消除组胺导致的过敏反应,有效舒缓打喷嚏、流鼻涕及泪眼等症状;磷酸可待因是一种阿片受体激动剂,作为镇咳药,能直接作用于延髓咳嗽中枢选择性抑制咳嗽反射;盐酸麻黄碱是一种拟交感神经药,也是一种有效的鼻充血消除剂,能使鼻黏膜血管收缩,迅速解除鼻炎或感冒时的鼻塞症状;愈创木酚甘油醚是一种祛痰药,通过扩张支气管及降低支气管分泌物粘度,从而化痰缓咳。

但是,磷酸可待因能起到兴奋呼吸中枢神经的作用,大量服用会产生快感、幻觉、晕眩、心跳过速等不良反应,长期使用会像鸦片、海洛因等毒品一样上瘾。盐酸麻黄碱除了具有平喘外,还具有兴奋和麻醉作用,属于精神药品,长期或大量服用也易上瘾,麻黄碱也是制冰毒和摇头丸的原材料,有不法分子将其“改装”为“毒品”过量使用。

2017年01月04日,国家食药监总局发布关于修订含可待因药品说明书公告,12岁以下儿童和哺乳期妇女禁用含可待因药品!患有慢性呼吸疾病的12~18岁儿童和青少年不宜使用含可待因药品。

2018年6月27日,国家药品监督管理局药品审评中心发布《药审中心关于征求“含可待因类感冒药说明书修订要求”意见的通知》:拟将含可待因的阿片类感冒镇咳处方药的适应症范围限制在18岁及以上成人,即:18岁以下儿童禁用含可待因的药物。

因此,现在药店和很多医院都不易买到复方磷酸可待因口服溶液(备注:正确使用时,它的疗效是非常不错的),故上述症状患者,现多选用复方福尔可定口服液。


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咳嗽伴有气短或气喘,或咳嗽明显时伴有呼吸不畅感,无鼻部症状,则建议选用复方甲氧那明胶囊。该药的成份及其药理作用:盐酸甲氧那明可抑制支气管痉挛,缓解哮喘发作时的咳嗽;那可丁为外周性止咳药,可抑制咳嗽;氨茶碱亦可抑制支气管痉挛,还可抑制支气管粘膜肿胀,缓解哮喘发作时的咳嗽,使痰易咳出;马来酸氯苯那敏具抗组胺作用。本品的配伍不仅可以减轻咽喉及支气管炎症等引起的咳嗽,而且可缓解哮喘发作时的咳嗽,有利于排痰。

要注意的是,此类病人有时因为考虑有支原体感染,要应用大环内酯类药物(如阿奇霉素)或喹诺酮类药物(如左氧氟沙星)针对病因治疗时,因复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱,大环内酯类药物和喹诺酮类药物可减缓茶碱的排泄,可引起氨茶碱中毒。当然了,这是理论上以及个案文献报道,不是绝对会出现,很多人这样联用也无因此出现不良反应,但需要做好沟通,以及说明注意观察和处理事项。如果有所顾忌,可以换为其他的镇咳药或同时具有镇咳及平喘作用的复方药物。


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咳嗽伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、上腹部饱胀感等典型反流症状中的一个或多个症状者,此类病人为胃食管反流性咳嗽,一般不需要镇咳治疗,主要是针对病因治疗。

胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽常见病因之一,要注意的是有不少患者仅以咳嗽为唯一的表现,而无明显消化道症状。此类病人的咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时,干咳或咳少量白色黏痰,进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

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众所周知,“支气管哮喘”名称的来源是因为该病主要病变发生在“支气管”的一种疾病,具有“哮”鸣音的体征和气“喘”的临床症状,故而得名。需要注意的是,支气管哮喘有一种特殊类型,它无明显哮鸣音,也无明显喘息、气促、气急等表现,咳嗽是其唯一或主要临床表现,临床上称之为“咳嗽变异型哮喘(CVA)”,它是慢性咳嗽最常见的病因。

咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎(EB)的主要鉴别要点是后者的支气管激发试验阴性及支气管舒张剂治疗无效。

换句话说,咳嗽变应型哮喘、嗜酸粒细胞支气管炎、变应性咳嗽、咽喉炎、药物性咳嗽、心因性咳嗽等疾病,很多时候不需要镇咳治疗,最主要和最根本的就是积极寻找病因,针对病因治疗。

因此,提醒广大朋友,不要一遇到咳嗽,先想到的是用什么镇咳药物效果好,正确的做法是,先积极去弄清楚引起咳嗽的病因是什么,只有正确的诊断才能取得最好的效果,少走弯路,少花钱。


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可能有些朋友注意到了,上面我建议选用的药物中,没有写到中药(中成药),那是因为我作为西医医生,不敢斗胆随便“越俎”,另外,中国咳嗽诊治指南中指出,中医中药治疗有一定的疗效,但缺乏高质量的临床研究数据。

如果想通过中成药治疗咳嗽,首先一定要辩证,从中医角度来看,咳嗽分寒、热、痰、燥、表、里——就拿川贝来说吧,川贝是针对热性咳嗽,若是寒性咳嗽,服用川贝不但不会好转,甚至会雪上加霜,加重病情。比如,临床上常用且正确使用时疗效不错的川贝止咳露、强力枇杷露,因其性偏寒,所以不适合风寒咳嗽者服用。

另外,之前看过好几篇关于“蜂蜜治疗咳嗽”的文章,引用的是国外的文献。首先,我不否定它的疗效性,但要提醒大家的是,蜂蜜当作药物时属于中药,讲究辩证是中医的精髓,“一概而用”倒不如“辩证而用”更合理一些!

也就是说,我不排斥中医中药,甚至在一些方面,我非常赞崇它的疗效,但我想提醒大家的是,中医特别讲究辩证,不要随意或盲目应用,应在真正是中医专业的医师或药师指导下使用。

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