近20年来，我国高血压患病率呈显著上升趋势，由此引发的心脑血管疾病发病率也逐渐升高，严重危害人类的健康。高血压防治指南一直都是血压临床管理的指南针，对高血压的防治具有重要的引导作用。在2018中国高血压防治指南（以下简称“新版指南”）即将发布之际，《门诊》杂志特邀李勇教授作访谈，解读最近相关高血压指南的更新要点。


《门诊》：据悉，2018中国高血压管理指南即将发布，本次《中国高血压防治指南》修订的指导思想是：执行*“预防为主，防治结合，重心下沉”的方针。请您谈一下本次更新的高血压指南将在哪些方面做出改变？

李勇教授：据我所知，2018版中国高血压指南的修订不会像欧美指南那样出现巨大改变，这主要还是考虑到中国国情。因此指南将更多强调血压的知晓情况，血压的测量方式将是新版指南修订的重头内容之一，即增加诊室外血压测量作为诊断高血压的标准，用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压，以及评估降压治疗的疗效，改进难治性高血压的诊治。新版指南中高血压的诊断仍维持≥140/90 mm Hg的标准，高血压的治疗仍推荐利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）五大类降压药物均可作为临床起始选用的降压药物，且更加强调和提倡联合降压药物治疗。新版指南面面俱到，对于特殊患者也有相对应的治疗方案。此外，欧美指南越来越强调社区的高血压管理，这可调动患者和基层医师参与到血压管理中，真正做到全民参与、长期管理，对我国指南也具有很好的借鉴作用。新近发表的欧美指南仔细全面评估了新近所有研究的成果，并且纳入了流行病学、遗传学依据，也为中国高血压指南提供了很多原则方法的启示。当然，我国修订的新版指南经过认真和严谨地评估中国自己的研究、资料等，更适合中国国情。


《门诊》：在国外，高血压是引发心肌梗死的重要因素，而在我国，高血压患者发生脑卒中与发生心梗的比例为5:1，从此角度出发，请您谈一下国内外指南推荐的高血压防治有何异同？

李勇教授：高血压是导致脑卒中和心肌梗死的首要危险因素。对于高血压患者，有效降低血压可大大减少脑卒中、心肌梗死发生风险。实际上，欧美*的高血压患者中，脑卒中发病的比例也不低于心肌梗死，而中国人群胆固醇偏低，动脉粥样硬化性疾病与欧美*相比发生率较低，因此，高血压人群中脑卒中发病的比例更高。但随着近二十年我国人群饮食结构和生活方式的变化，国人血脂水平显著升高，心肌梗死风险的升高已显著超出预期。因此，在我国高血压患者中，虽然脑卒中发生率仍高于心肌梗死发生率，但心肌梗死的发病率和致死率已经明显变成了预防心血管疾病主要的关注问题。

国内外指南均认为降压治疗对心、脑、肾等具有巨大的保护作用，中国或欧美的队列研究均显示，高血压导致脑卒中的危害较大，当然，降压治疗以减少脑卒中的获益更大，这不仅包括缺血性脑卒中还包括出血性脑卒中。降压治疗的同时兼顾抗动脉粥样硬化治疗越来越重要，因此血压血脂双重管理可大幅度减少心肌梗死和脑卒中的风险。


《门诊》：2018欧洲高血压指南对高血压控制的下限做出明确说明，如普通高血压患者血压不低于120/70 mm Hg，慢性肾脏疾病患者与65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mm Hg，对此，您有何观点？

李勇教授：欧洲指南对血压的下限做出明确说明让人感到很意外。目前，在药物的研发过程中，所有降压药物在药理学研究中都是以“舒张压显著降低”作为金标准来判断药物的降压有效性。因此，降压药物降低收缩压的同时一定会伴随舒张压的下降，而且舒张压的下降须达到一定的幅度。2018版欧洲高血压指南沿用＜140/90 mm Hg作为总体高血压患者的降压目标值，较年轻（≤65岁）患者推荐收缩压降至120-130 mm Hg，而且建议65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mm Hg，所有高血压患者均应考虑将舒张压降至＜80 mm Hg，但不低于70 mm Hg。对于某些高血压患者如老年单纯收缩期高血压患者，其治疗前舒张压已经低于70 mm Hg的患者，这样的规定在临床实践中显然是不合适的。而且大量临床实践证明，单纯收缩期高血压患者的舒张压降至

《门诊》：中国高血压治疗的主要目标是预防脑卒中，降压治疗要达标，联合治疗是关键。您认为联合治疗在血压管理中有怎样的地位？ARB是联合降压中的常用药物，也是五大类降压药之一，您对像奥美沙坦这类强效ARB及以其为基础的联合治疗有何评价？

李勇教授：在治疗方面，各国指南均采取了较为积极的治疗策略，欧美指南及新版指南都对联合治疗进行了积极的推荐。2017 AHA指南定义血压≥140/90 mm Hg为2级高血压，认为该人群应该有更严格的目标血压，应更早启动降压治疗，推荐该人群初始采用两种作用机制不同的一线降压药物进行联合治疗。2018 ESC/ESH高血压指南也积极推荐了联合治疗方案，并且明确推荐ARB或ACE抑制剂与利尿剂或钙拮抗剂作为首选的联合降压药物治疗方案。许多中国专家在联合治疗方面也似乎达成了共识，为更好控制住患者血压，认为中青年（
临床实践中，起始联合降压药物治疗的比例逐年升高。欧洲指南推荐RAS抑制剂联合CCB或利尿剂作为优先考虑的自由联合方案，我认为这是合理的。高血压初期导致和促进靶器官损害的一个重要机制就是组织内RAAS过度激活，因此RAS抑制剂在联合治疗中扮演非常重要的角色，足量RAS抑制药物的使用可以预防和延缓靶器官损伤，实现长期治疗的更大保护。其中，以ARB为基础的联合用药（ARB+利尿剂或CCB）是常用的治疗方案，以奥美沙坦+氨氯地平为例，两种药物均是强效降压药，而且半衰期长，血药浓度稳定，可以满足24 h长效、强效、平稳降压，且可以持续降低患者清晨、诊室及夜间血压，是临床优选的联合治疗方案之一。