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“肺部小结节”“肺部磨玻璃影GGO”的优化处理

阅读562 2018-07-13
蔡绵翔
蔡绵翔
内科 主治医师 湛江市第一中医院

随着社会的发展,及人们对健康的重视和保健制度的不断完善,定期体检已成常规,因此每年有较多的肺小结节病变被查出,为早期诊断,早期治疗赢得了宝贵的时间,对于肺部发现的孤立小结节,被检出者很忧虑,有时医生们也难下定论。因此对肺部结节形态的判断尤为重要。
  对体检中发现肺部有结节的,我们应作下列检查,以便明确诊断。
  一、胸部CT
  普查,一般用胸部X线平片,如有可疑病灶,可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强,高分辨率薄层CT,CT血管成像,CT仿真内径等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构,切薄层,做增强,测数据等来评估肺小结节的良恶性,主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。
  细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节(GGN),在CT上的病变部位肺密度模糊增加,在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影(GGO),它由多种原因造成,如炎症,不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌(BAC)、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影(GGN),癌结节成分大于50%,可能为细支气管肺泡癌(BAC),病理上属于原位癌,五年生存率可达100%。
  不典型腺瘤样增生(AAH)是细支气管肺泡癌(BAC)腺癌的前驱性病变,病灶一般在5mm左右,很少大于10mm,手术标本30%为良性病变,70%为不典型腺瘤样增上(AAH)随着病灶的增大,增浓,实质化或有细颗粒堆积,50%会发展成细支气管肺泡癌,10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此,磨玻璃样病变在随访中如有上述变化,应积极作进一步检查,以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡,则为炎性病变,一般1-3个月复查CT。
  在高分辨率薄层增强CT扫描中,不同病理类型的肺小结节的表现也有区别:高分化腺癌表现为磨玻璃样密度,边缘模糊;中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节,边界清晰;低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节,边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结,则肺癌的可能性不能排除。
  二、PET-CT
  对那些疑似病例,病灶8mm-10mm之间的,可考虑行PET-CT检查。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据,肺内小结节,一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ,SUV>2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌,类癌,含粘液成分高地肿瘤,高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性(即SUV<2.5),但活动期炎症和感染,如结核、曲霉菌病,炎性假瘤,肉芽肿可出现假阳性。因此,SUV作为一个参考指标,需结合胸部CT等综合分析,如高度怀疑恶性的结节,建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查,以明确诊断。PET-CT检查前应空腹,而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。
  三、CT引导下肺穿刺
  一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断:<20mm的病灶,穿刺的成功率90%左右,大于20mm的病灶,穿刺成功率95%左右,穿刺从病灶中获取的组织,作细胞涂片和石蜡病理切片检查,如病灶中找到异型细胞或癌细胞,则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小,或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中,则可能出现假阴性结果,穿刺可有气胸,出血等并发症,术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。
  四、纤维支气管镜检查
  纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查,对肺小结节,如高度怀疑恶性可能,也可作此检查,纤支镜一般能进入亚段支气管。
  纤支镜下肺癌的表现分为两大类:直接表现:外生性肿瘤,浸润性肿瘤,息肉样改变。间接表现:包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤,则可作病理学检查,如只有间接表现而无发现,可通过灌洗,并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。
  五、支气管内超声下经支气管细针穿刺(EBUS-TBNA)或肺活检(TBUS-TBLB)。
  EBUS主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸,活检紧靠支气管壁的淋巴结,通常认为淋巴结直径>10mm,圆形,边界清晰,中心回声均匀,低回声是恶性肿瘤转移淋巴结;而直径小于10mm,边界模糊,中心回声不均,高回声的多为良性改变。
  位于支气管旁的肺结节,也可通过EBUS-TBLB穿刺活检。
  六、常用肿瘤标志物检测
  标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。
  1、癌胚抗原(CEA)在非小细胞癌(NSCLC),早期较低,它与瘤体的大小密切相关,瘤体越大,CEA越高,腺癌较其他病理类型更高。正常值:吸烟0-5ng/ml,不吸烟0-2.5ng/ml。
  2、神经元特异性烯醇化酶(NSE)在小细胞癌(SCLC)中NSE浓度升高,SCLC敏感度最高是NSE,与肿瘤分期正相关。正常值0-16ng/ml。
  3、鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag):NSCLC的部分病理类型可使其血清水平升高,正常值:0-1.5ng/ml。
  4、细胞角蛋白19片段:CK19在肺癌中特异性较高而最为常用,正常值0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。
  5、表皮生长因子受体(EGFR)在肺小结节术后确定为腺癌的患者中,作EGFR检测以便后续治疗。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受体,在肺癌中突变率为20%左右,以19外显子缺失和21外显子突变为主,在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中,有EGFR突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。
  6、K-ras基因:RAS基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径,发生异常时,导致细胞持续生长,K-ras蛋白是EGFR传导通路中一个关键的下游调节因子,K-ras基因突变与NSCLC靶向治疗药物吉非替尼,尼罗替尼耐药有关,因此检测K-ras基因的突变可作为EGFR靶向治疗耐药性产生的重要指标。
  七、胸腔镜下肺小结节病理学检查
  经胸部CT,痰检,PET-CT,纤支镜检查,经皮肺穿刺等检查,如仍有未明确诊断者,可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后,90°卧位,患侧在上,用胸腔镜微创技术,根据胸部CT定位,术中探查确定病灶部位,卵圆钳或肺叶钳夹住病灶,Endo-GIA直线切割缝合器,距肿块边缘2cm以上,切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意:1、切下的肺组织中一定包含有病灶;2、切下的肺组织边缘没有肿瘤,且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性,进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变,则仅作病灶切除。除小结节作活检外,对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符,常有5%的误差,对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的,则需要在二周左右内作第二次手术,即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大,切缘阴性,无淋巴结肿大和转移,且患者不能耐受或不接受第二次手术,则应密切观察随访,每3-4个月复查一次胸部CT,如出现复发或转移,则应作放疗或靶向治疗,也可作射频消融。
  治疗
  对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节,应积极治疗。做到早发现,早治疗,以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术,放疗。全身治疗包括化疗,靶向治疗等。
  手术治疗目前已发生了巨大的革新,胸腔镜微创手术成为常规,肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式,为了保留更多健康的肺组织,也有提倡作肺段切除的,尤其是位置比较深的病变通过肺段切除可以有效彻底的切除病变,本医疗组每年的肺段切除超过了200例,取得了良好的效果。如果病变位置浅通过肺楔形切除也能达到良好效果。对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的肺癌患者,亚肺叶切除是很好的选择。
  胸腔镜肺手术大大减小了手术创伤,手术视野比直视更清晰准确,出血很少,一般都无需输血,病人恢复快,使快速康复(ERAS)成为可能,一般肺楔形或肺段切除三天左右出院,肺叶切除加淋巴结清扫四五天出院,颠覆了传统手术“开膛破肚”“大伤元气”的观念。
  手术切除范围遵从两个最大原则,即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。

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