一、宽QRS波心动过速10大心电图鉴别诊断方法

　　宽QRS波心动过速有多种发生机制，需要进行鉴别诊断，10种简洁易记的心电图鉴别诊断方法(下图)。

　　图1 宽QRS波心动过速10大心电图鉴别诊断方法

　　1、12导联心电图与窦性心律心电图相比，如果二者QRS波宽度一致，则考虑为室上速。

　　2、12导联心电图中房室分离的心电图特点为：1)心室率<140 bpm;2)无干扰P波的房室逆传;3)房室结下传功能正常。肢体导联最易识别房室分离，食道导联有助于识别房室分离。室性融合波和室上性夺获与房室分离同义。

　　3、胸前导联心电图上，QRS波主波同向性分为正向同向性和负向同向性。

　　4、胸前导联心电图上无大R波和大S波。

　　5、胸前导联心电图上，R波起点至S波最低点间期>100ms，提示室速。

　　6、肢体导联心电图上，Ⅰ导联和aVF导联的QRS波主波向下，提示室速，此时电轴处于无人区。Ⅰ导联和aVF导联QRS波主波向下的现象意义：在窦性心律时95%属于病理性改变，5%属于生理性变异;在宽QRS波心动过速时，46%的左室室速具有无人区电轴，右室室速无无人区电轴，无人区电轴诊断室速的特异性为100%。

　　7、肢体导联心电图上，Ⅱ导联R波达峰时间≥50 ms为室速，<50 ms为室上速。

　　8、肢体导联心电图上的aVR导联初始为R波。

　　9、肢体导联心电图上的aVR导联初始为R波或S波>40 ms。

　　10、肢体导联心电图上的aVR导联初始为负向波前肢有切迹。

　　图2 宽QRS波心动过速aVR导联鉴别诊断流程

　　二、旁路的体表心电图定位

　　预激综合征旁路的分型、发现、机制、心电图表现等。要点如下：

　　1、如下图，预激综合征主要有3类：W-P-W综合征、L-G-L综合征和变异性预激(Mahaim旁路)。

　　图3 预激综合征的分型

　　2、显性预激的心电图表现：1)PR<0.12s;2)δ波(Δ波，预激波);3)QRS增宽;4)P-J间期正常，<0.27s;5)继发性ST-T改变。

　　3、预激综合征与束支传导阻滞具有一些不同之处(下图)。

　　图4 预激综合征与束支传导阻滞的鉴别

　　4、L-G-L综合征的心电图表现：1)P波形态正常，PR间期<0.12s;2)QRS波形态正常;3)阵发性心动过速。L-G-L综合征的可能机制：1)房室结加速传导;2)房室结发育小;3)快通道优先传导。

　　5、预激旁路分为显性预激(A型、B型)和隐匿性预激。

　　6、预激旁路的电生理特点：1)传导速度快(传导时间30~40 ms);2)不应期长;3)全或无的特性。

　　7、隐匿性旁路的心电图特点：1)窦性心律时体表心电图正常;2)旁道前传单向阻滞：3)心动过速时，R-P间期>70 ms