患者
徐医生，我是一名高血压患者，之前吃氨氯地平一片，后来在医生建议下吃氨氯半片+替米半片。吃替米之前，查肌酐是74，之前多次检查大概就是80左右。吃了一个月后去检查，肌酐到了95。过了两天复查，又是87。胱抑素几次检查是 0.74，0.72，0.72，我很迷惑。（男，33岁）
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徐俊医生
早上好😊，请问您的高血压多少年了？
患者
有些年头了
患者
之前没吃药大概六年
患者
高的不多没管
徐俊医生
您替米沙坦吃了有多长时间了？
徐俊医生
您尿里面有过问题吗，有过尿蛋白或者尿红细胞吗？
徐俊医生
首先告诉您，这种情况是没有关系的，恰好说明这个药物在起作用
患者
红细胞有过一次
患者
超了一点点
患者
蛋白从来没有，包括微量白蛋白一套
徐俊医生
替米沙坦属于ACEI/ARB类药物，这种类型的药物具有降血压的作用，且同时具有保护肾脏的作用，一般情况下出现高血压，特别是合并有尿蛋白这样的情况，我们会首选这个种类的降压药，这个种类的降压药从远期来看可以明显的保护肾脏，使肾脏免受高血压肾损害。但是，这种种类的降压药具有短暂的升高血肌酐的作用，它的原理是扩张入球小动脉并同时扩张出球小动脉，但是扩张出球小动脉的作用明显的大于扩张入球小动脉的作用，所以会短暂的出现肾小球滤过率的下降，造成短暂的血肌酐轻度升高，出现这种现象，不仅没有关系，反而说明这个药物正在起作用，只要血肌酐升高不超过基线水平的30%，那么就没有关系，有些文献报道，甚至只要不超过50%就没有关系。所以，您的基线水平血肌酐是70左右，上升30%是91，只要不超过这个数就不需要停药，如果超过91那么需要密切观察。
患者
替米半片吃了一个月
患者
我基线应该是80
徐俊医生
没问题，血肌酐短暂的波动是由于替米沙滩这个药物引起的，就像刚才我跟您说的，只要不超过基线的30%就不需要停药，如果超过30%就需要密切观察，才需要调整药物
患者
我还想问问您，我的肾动脉流速慢，有没有可能跟我吃替米沙坦有关系？ 会不会本身我肾动脉狭窄，理论上不能用arb的，吃了arb之后它把我肾动脉扩张了，所以导致我流速慢？（男，33岁）
徐俊医生
嗯，基线80，如果超过101，才考虑调整药物😊
徐俊医生
嗯，基线80，如果超过104，才考虑调整药物😊
患者
您看我肾脏彩超
患者
流速也太慢了
徐俊医生
肾动脉血液流速相对之前变慢说明替米沙坦在起作用，如果有肾动脉狭窄是会导致血流速度增快的，并不是导致血流速变慢。
患者
之前没做过肾动脉流速，所以也不知道流速是多少。。。
患者
我就是怕我有这个禁忌症，您懂我的意思吧
徐俊医生
肾动脉狭窄的诊断是根据彩超看血液流速，峰值速度一般大于150厘米每秒可以诊断。血流速度增快可以诊断肾动脉狭窄，选择减慢一般不能诊断肾动脉疾病，在静息状态下，全身的血流速度都会变得非常慢。所以是快才有意义，慢意义不大。
徐俊医生
我理解您的意思，肾动脉狭窄确实是这种类型的药物的使用禁忌，但是从您的肾脏血管来看，您没有肾动脉狭窄😊
患者
知道了，谢谢您
患者
那胱抑素这个指标，以您多年经验，它的意义大不大
徐俊医生
如果有肾动脉狭窄，不管吃没吃药，血流速至少大于100厘米每秒，也就是1米每秒😊，药物并不能改变解剖结构的异常，所以对于解剖结构的异常造成的血流速变慢，药物影响不会太大。
徐俊医生
您把肾功能那个报告单发给我看看😊
患者
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患者
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患者
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患者
76是三月一号的
患者
前天又测了一下，肌酐87
患者
胱抑素三次的值是0.74/0.72/0.72 非常稳定
患者
之前同一家医院，胱抑素好像是0.8几
患者
所以我不知道我该看哪个指标
徐俊医生
正常情况下，胱抑素C的参考值在0.5-1.0左右，每个医院因为做的方法不太一样，所以参考值略有不同。胱抑素C是肾脏损伤的一个早期指标，可以辅助判断肾脏结构是否有损害，这个指标敏感性很好，但是特异性差一点，就是说如果肾脏有损伤，这个指标基本都会高，但是这个指标高了，不代表是肾脏有损伤。您现在的胱抑素C是正常的，所以很大程度上说明您的肾脏结构没有损伤。
徐俊医生
说明您的肾脏结构是正常的
徐俊医生
嗯，按基线80左右算，只有未超过104，您就放心的吃，短暂的升高没有关系，长期来说可以很好的保护肾脏。
徐俊医生
嗯，按基线80左右算，只要未超过104，您就放心的吃，短暂的升高没有关系，长期来说可以很好的保护肾脏。
患者
好的，那我需要多久复查一次呢？
徐俊医生
刚加上替米沙坦那会儿，需要第一次吃后半个月复查，以后如果稳定了，一年一次常规体检即可。
患者
这个鬼肌酐，搞得我焦虑得很，之前也是莫名其秒的高，后来自己又降下来了，感觉它飘得很
徐俊医生
替米沙坦引起的血肌酐升高，升高到这个水平后，就不会再升高了
患者
所以我应该是跟吃药之后的水平比较，对吧
徐俊医生
嗯，是的
患者
懂了
徐俊医生
以吃药以后的肌酐值为标准，重新定义基线水平，以后复查根据这个基线水平观察肾功能是否进展
徐俊医生
肌酐是蛋白质的代谢产物，它主要有两种来源，一为机体本身的蛋白质代谢（内源性），二为外源摄入蛋白质代谢（外源性），所以受影响比较大。如果一个人体格大，肥胖，那么他本身的身体蛋白质就多，代谢产生的肌酐也就多，所以胖人会比瘦人血肌酐的基线水平高。另外，如果一个人特别喜欢吃肉食，通过饮食摄入的蛋白质多，那么外源性摄入的这些蛋白质在体内代谢产生的肌酐就会多，也会导致肌酐水平升高。肌酐如同血压一样，不是一成不变的，会在一个范围内波动。
徐俊医生
这条信息我打错字了：应该是如果有肾动脉狭窄，不管吃没吃药，血流速至少大于100厘米每秒，也就是1米每秒😊，药物并不能改变解剖结构的异常，所以对于解剖结构的异常（比如血管狭窄）造成的血流速变快，药物影响不会太大。
徐俊医生
应该是快，而不是慢，抱歉😊
患者
我都没注意到。。。。。
患者
我最近在减肥，主要是节食，大概两个月从72kg，减到62kg ，身高170，那像我这样挨饿，会导致肌肉分解，进而肌酐升高么？
患者
因为我感觉肌肉变小了
徐俊医生
挨饿一般首先分解的是脂肪，不会分解蛋白质，如果好几天没吃饭了才会分解蛋白质
徐俊医生
蛋白质是人体最重要的结构物质，不会轻易被分解掉的，机体会优先分解人体的皮下脂肪，只有脂肪不够了，才会动员分解蛋白质。
患者
那跟我喝水有关系么？我查血前四天基本每天喝水不超过500ml
患者
感觉都没尿
徐俊医生
这个会有关系，喝水喝得少，血液浓缩，所有的化验值都会相对偏高
患者
懂了
徐俊医生
血液浓缩后只要是抽血化验的指标都会相对偏高
患者
那倒没有。。。
患者
就肌酐高了。。
患者
我自己查资料，好像肾小管也会导致肌酐高
徐俊医生
打个比方，在正常喝水的情况下，血红蛋白可能为140，如果整天喝水特别少，血红蛋白测出来可能是160
患者
肾脏学科真是复杂
徐俊医生
临床上判断一个化验指标，血液是否浓缩是经常需要考虑到的一个因素，有时会引起判断失误的假象
徐俊医生
肾小管的功能，主要是尿液浓缩和重吸收，所以肾小管损伤主要表现为夜尿增多，尿常规里面尿比重降低、尿糖升高、尿氨基酸升高，肾小管损伤的标志物如尿视黄醇结合蛋白、尿NAG酶升高。
患者
这些都查过几次，没问题
徐俊医生
肾小管损伤最常见的因素为药物相关，比如经常性的吃止疼药、喝中药，您如果没有夜尿增多，尿常规正常，上面的标志物也正常，则不用考虑这个因素。
徐俊医生
尽量把血压控制在130/90以下，您这个年龄如果能控制在125/75以下则更好，如果能长期保持这个水平，那么长期不会出现高血压的并发症。
徐俊医生
又打错字了，😊。尽量把血压控制在130/80以下，您这个年龄如果能控制在125/75以下则更好，如果能长期保持这个水平，那么长期不会出现高血压的并发症。
患者
其实有时候觉得自己挺不好意思的，您行医多年，见过严重的病人多了去了，在您看来，我这种多是无病呻吟，或者只有轻微问题，自己吓自己的。但是仍然占用了医疗资源，所以我对医生这个行业一直崇敬，尤其是您这样德艺双馨的好医生。
患者
我的低压目前78-85水平
徐俊医生
😊，没事的，医者也是传道授业解惑，是职责所在。
患者
再考虑是否再加四分之一片氨氯地平
徐俊医生
您的高压现在一般多少？
患者
118-125
徐俊医生
现在是氨氯地平和替米沙坦分别半片是吧
患者
是的
徐俊医生
可以，加1/4影响不大。
患者
OK
患者
徐医生我现在吃的是施慧达，换成络活喜您觉得有必要么？
徐俊医生
血压也不要过低，高压尽量不要低于100，低于100时则可能引起各个器官缺血、灌注不足，也不利于各个器官的功能。所以慢慢自己摸索然后结合医疗建议，最后每个人都会个体化的找到最适合自己的方案，这才最有益于疾病本身。
徐俊医生
络活喜为进口原研药物，药效相对更强一点，如果更换药物，可以暂时不要加量
徐俊医生
如果更换的话，可以同等剂量平移更换，暂时不加量，原研药物效果相对好一点
徐俊医生
就这样吧，先不换，身体已经适应这个方案了，目前血压控制的还不错，尽管理论是络活喜可能好一点，但是再更换药物可能机体不太能适应，会出现血压波动，对于您个人也不一定更好
患者
明白了
徐俊医生
先吃着施慧达，只要没有控制不住，暂时不换药
患者
我再试着减点体重吧
患者
搞到58kg
徐俊医生
剂量上增加一点1/4是可以的
徐俊医生
您的身高体重目前分别是多少？
患者
170/62.5
徐俊医生
您目前的BMI为21.6，属于非常正常的水平
徐俊医生
可以不用减了😊
患者
但是我甘油三酯还是超了0.02
患者
很烦人
徐俊医生
甘油三酯通过低脂饮食可能控制下来，如果胆固醇高了，饮食比较难控制下来
患者
徐医生，我再问个弱智问题哈，正常人吃替米，肌酐会高么？
徐俊医生
这是这个药物本身的属性所致，跟正常人还是高血压病人无关😊
患者
我懂了，那我后面，在正常情况下肌酐是会降一点，还是大概率维持这个水平？
徐俊医生
很可能会维持在这个水平，但是如果停药，可能恢复到你以前的水平
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2021-04-10
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