患者
胃癌5年多，没有做手术。春节前新冠后肺栓塞，住院后好转。半年前后背疼痛，肩胛骨两侧疼，无法忍受。误以为是癌痛，用布洛芬一段时间。后在医院做增强ct查出冠状动脉斑块，伴狭窄。（男，69岁）
请问下一步的诊疗方案？
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吕永楠医生
您好，根据患者目前所完成的客观检查提示存在冠心病，而且前降支这个血管存在重度狭窄，下一步是需要完成冠状动脉造影检查，需要考虑是否需要进行支架植入
吕永楠医生
冠脉造影主要解决的问题： 第一，造影检查是诊断冠心病的金标准，临床实践告诉我们，冠状动脉CTA正常可以排除冠心病。冠状动脉CTA有问题则应行冠脉造影检查予以明确。 第二，造影可以明确患者血管狭窄是否存在，程度到底如何，钙化情况如何，是否需要行支架植入术，这是CTA所无法比拟的。
患者
目前胃癌也不太稳定，肺栓塞用了肝素，中间两天出现了出血，粪便是柏油色，贫血也比较严重。是否具备支架的手术条件，以及术后用双抗的药物，会不会进一步刺激胃的出血？
吕永楠医生
从您反馈信息来看，患者目前还存在消化道出血，那目前来看并不具备支架手术条件，可能会加重消化道出血
吕永楠医生
先药物保守治疗，建议加用： #立普妥（阿托伐他汀钙）每天晚上服用一片
吕永楠医生
那现在是否还有胸背部疼痛症状呢？
患者
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吕永楠医生
是血红蛋白的趋势图吗？
患者
以前是剧痛，无法忍受，持续10~20分钟，后来用了速效救心丸有效果才知道是心脏问题，在医院住院也输了丹红等心血管的药，后来没有巨疼过，都是可以忍受的沉重感压迫感。
患者
对是血红蛋白
患者
最近吃速效的频率有点高，昨天24点，今天10点，下午4点，吃了3次了，今天半夜还不知道咋样
患者
他好像从来没有前胸疼过，都是以肩胛骨中间向肩颈散射疼
患者
走势图中间两天出血了，肝素停了两天，后来减半才稳定住
吕永楠医生
明白了，患者血压还好的前提条件下，可以服用这个药物来缓解心绞痛症状： #欣康缓释片（单硝酸异山梨醇酯）每天早上服用一片 欣康缓释片（单硝酸异山梨酯）主要扩张冠状动脉，缓解心绞痛，改善目前症状，这个药物可能会出现头痛症状（发生概率不高，需要告诉您，以防万一），是药物不良反应所致，停用药物后症状缓解。
患者
您说的山梨这个药吃着呢，立普妥还吃吗？另外如果您需要休息可以明天再交流。
吕永楠医生
不好意思，我看到图片中这个药物了
吕永楠医生
立普妥这个药物非常关键，建议患者尽快开始服用。
吕永楠医生
服用单硝酸异山梨醇酯后，患者症状改善明显吗
患者
不明显，昨天状态好，今天又不行了
患者
立普妥治疗什么？作用？
吕永楠医生
患者心脏血管之所以会发生狭窄是由于动脉粥样硬化所导致的，立普妥就是延缓动脉粥样硬化，避免血管狭窄程度进一步加重。
患者
吃上几天就能改善症状？
吕永楠医生
立普妥主要目的是针对患者的发病机制，延缓病情进展，这个药并不改善患者的症状
吕永楠医生
改善症状： #万爽力缓释片（盐酸曲美他嗪）每次一片 每天两次（每片35mg） 万爽力缓释片（盐酸曲美他嗪）主要作用是改善心肌代谢，缓解心肌缺血，是冠心病患者非常常用的辅助性用药。
患者
嗯，好的。解答的很详细。现在想跟您探讨下介入的问题。介入的风险有什么？斑块太大，做的时候会不会捅破血管大出血，并病人的体质怕受不了。
吕永楠医生
介入治疗其实是非常成熟的一个技术，它主要是帮助患者明确病变的血管部位，如果达到了重度狭窄，就需要考虑进行支架的植入，不会捅破血管，技术很成熟
吕永楠医生
这是一个微创的技术，对患者的体质不会产生很大的影响，但是现在等患者消化道出血病情稳定之后，再来考虑这个问题
患者
好，那介入后，需要长期服药，抗凝的？那对于胃癌会不会导致出血？中间怎么平衡抉择？
患者
消化道出血稳定的标准是什么？怎么确定？
吕永楠医生
肺栓塞需要服用抗凝药物，但是这种抗凝药是不需要长期服用的，对于冠心病而言是需要服用抗血小板聚集药物，例如硫酸氢氯吡格雷片
吕永楠医生
因为患者有胃癌，阿司匹林肠溶片，这种药不适合患者
吕永楠医生
大便转为正常的颜色，血红蛋白可以稳定在正常的范围之内
患者
好的，今天太晚了，不打搅了，明天再请教您，谢谢。
吕永楠医生
好的，OK
患者
大夫，这个狭窄的位置是不是也特别不好？在前降支的近端？心梗后影响也大？能科普一下？
吕永楠医生
好的，近段出现狭窄确实部位会更加的关键，如果这个部位发生心梗的话，患者后面的血流就完全消失掉了
吕永楠医生
而且前降支血管属于非常重要的血管，它主要供应左心室，而左心室是心脏进行泵血的主要腔室结构
患者
大夫，目前病人没有精神也没力气，在屋子里走两圈就没劲了，这个状态需要马上去医院吗？
患者
另外，身上瘙痒。是药物过敏还是胃癌引起的？有一周了
吕永楠医生
患者没有精神，有乏力的状态，属于病情恢复的阶段，这个暂时还不需要马上前往医院，皮肤瘙痒的问题，需要考虑药物的副作用，但是这个可能要一个一个进行排查药物
患者
病情恢复的阶段？这个怎么理解？为什么恢复了还没精神？
吕永楠医生
就像新冠病毒感染恢复阶段一样，刚开始也会有乏力没劲的现象，所以病情的恢复是需要时间和耐心的
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咨询时间: 2023-02-03
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