患者
徐医生，您好，我前两周咨询过您的。我今天又查了一个肌酐和蛋白，肌酐现在到102了，医院上线97，现在我是否要替米减量。（男，33岁）
之前肌酐80多水平
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徐俊医生
上午好😊，您替米沙坦从开始到现在一共吃了多长时间了，现在血压怎么样
患者
三月初开始吃的
患者
半片美卡素
患者
现在血压120-125/75-80
患者
半片美卡素➕四分之三片络活喜
徐俊医生
您的肾功能血肌酐检查是在同一个医院做的吗？
患者
是
患者
一直都是同一个医院
徐俊医生
好的，您的血肌酐上升稍微有点快，快到基线的30%了，对这个药物反应比较明显，我看您好几次都没有尿蛋白，您把美卡素停了吧，暂时不吃这个药了，络活喜加到一片。
徐俊医生
您本来就只有单纯的高血压，肾脏本身也没有问题，蛋白定量没有高过，隐血也不明显，所以美卡素暂时不吃了，减量的同时，血压可能会上升一点，需要把另外一个降压药酌情加一点点剂量，调了药的情况下，您这几天好好监测血压，过半个月后再复查一个肾功能看看。
徐俊医生
我看您上次吃的是施慧达，您后面加了1/4，还是换成络活喜了是吧。
患者
美卡素先减到1/4可否
患者
我不太敢直接停啊
患者
对
患者
换成络活喜了
患者
吃美卡素之前没做过定量
患者
只做过晨尿
患者
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患者
这是之前做的
徐俊医生
减成1/4也可以，但是两周后需要再复查肾功能。
患者
嗯
徐俊医生
从化验来看，您肾脏结构损伤并不大
患者
徐医生，有种说法是，替米可以暴露之前没有的肾脏问题，导致肾功能崩溃
患者
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患者
您说我这属不属于矫枉过正后的快速崩溃
徐俊医生
如果您的肾脏在没用替米沙坦这一类药物之前已经存在异常的囊内压升高，那么说明此时肾脏已经处于代偿状态，而这种代偿状态一般会在尿液里面体现出来，肾功能往往也会有所体现（血肌酐正常高值），尿常规化验会有血尿或者轻到中等程度的蛋白尿。而您的尿里面比较干净，连微量白蛋白都没有，所以从我的个人观点，您的肾脏应该不属于这种情况。
徐俊医生
所以目前来分析，应该属于药物本身的特性所致，您对这个药物反应比较好，但是代价就是肾功能有一个短暂的升高。
患者
好的，懂了。徐医生，那高血压导致的肾病，最先出现异常的指标是哪个？
徐俊医生
一般是尿微量白蛋白升高，或者尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）升高
患者
那高血压是首先伤害肾小管还是肾小球
徐俊医生
高血压肾损害主要为肾小球动脉硬化，但是肾小球和肾小管都会同时有损伤，肾小球损伤表现为微量白蛋白尿，肾小管损伤表现为夜尿增多，尿比重下降，肾小管标志物上升，但是因为肾小管损伤时特异性不强，临床表现没那么突出，所以最先表现出来的一般是尿微量白蛋白尿。
患者
咨询了您这么多，我的理解是 在高血压肾损中 微量白蛋白比血肌酐敏感些，也早一些，我的理解对么？
徐俊医生
是的😊
徐俊医生
一般情况是这样
患者
徐医生，又打扰了，如果患者存在肾小球动脉硬化，那吃替米，在血肌酐上 到底是有反应，还是没反应
徐俊医生
每个人对ACEI/ARB类药物反应不太一样，有些人吃了肌酐一点都不上升。从理论上来说，假设所有患者对这类药物反应都一样，那么在肾小球动脉已经硬化的情况下，说明肾功能已经处于代偿状态，再服用这类药物肌酐会升高。
患者
那还有挽救的办法么？
患者
是继续吃好，还是停了好呢？
徐俊医生
您有两个方法，一减为1/4，二直接停药，从我的角度来说建议您直接停了就可以，一般这个类型的药物需要用到比较大的剂量才会起到保护肾脏的作用，1/4对肾脏的保护作用基本已经没有了，直接停掉吧。
徐俊医生
如果是药物引起的，停了药物以后肌酐可以恢复到吃药之前的。
患者
那停药后不是对我的肾没有保护了么？
徐俊医生
控制血压本身就是对肾脏最大的保护作用
徐俊医生
您的肾脏本来也并没有蛋白尿，也没有血尿，您的肾脏结构从目前来看并没有问题
徐俊医生
所以只要控制高血压就可以，替米沙坦属于降压药，用它只是起到一个锦上添花的作用，而现在副作用大于好处，弊大于了利，本来吃的量就很小了，所以建议直接停掉就可以了，对你并没有影响。
徐俊医生
第二个方法就是您说的减到1/4，两周后复查肾功能，血肌酐如果没有再上升，您就按1/4维持，如果还继续上升，就只能选择停药。
患者
那我停吧，听您的
患者
那要是停药了，肌酐不回来，甚至还涨
患者
是不是代表我失代偿了
徐俊医生
嗯，先停了再看。您以前做过肾脏的B超吗，做过眼底检查吗？
患者
眼底今天做了
徐俊医生
眼底怎么样？
患者
医生说没有黄斑病变
患者
没有银丝
患者
但是血管有硬化前兆了
徐俊医生
眼底的血管怎么样，有视网膜动脉硬化吗
患者
他说硬化前兆
患者
没有变细，但是说是 形状不太好
患者
所以我差不多知道我啥问题了
患者
徐医生
患者
我应该就是肾小球动脉硬化
患者
替米暴露了这个问题
患者
我的肌酐估计是回不去了，这么一折腾估计要升的更快了
徐俊医生
高血压并发症方面，肾脏血管和眼底血管基本是保持一致病变程度的，根据眼底来看，您的肾脏血管条件可能确实并不是特别好，但是还没到硬化的程度，也还是可以的，如果按10分打分的话，您应该在7分左右，别人可能是9分。只要是这个药物引起的，会慢慢回来，您别担心。
徐俊医生
从一开始一直忘了问您一个问题，您的高血压从20多岁就有了，发病有点早，您当时查过这个血压升高的原因吗？您家里有高血压的家族史吗？您平时查过血钾吗，血钾低吗？您的身高体重分别是多少？
患者
血钾不高
患者
原因查过
患者
应该是原发的
患者
以前胖
患者
高血脂
患者
现在瘦了170/61kg
患者
以前88kg
患者
最重的时候
徐俊医生
这个体重也还可以，继发性高血压的因素都查过是吧，比如原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质增生等，肾动脉上次我看过不狭窄，这个可以排除。
徐俊医生
停了替米以后，您注意监测血压，您可以根据血压自行调整络活喜的剂量，以每次1/4左右为单位调整，络活喜一天可以用到10毫克，一天一次，尽量维持血压在130/80以下，如果能控制在125/75以下更好。
患者
这次一下搞到10mg我后面怎么办呢？
患者
图片因隐私问题无法显示
徐俊医生
不要一下子吃到10毫克，1/4的慢慢加，我是说这个药可以最大用到10毫克
患者
我这个检查应该能排除醛固酮和皮质增生吧
徐俊医生
可以排除
患者
徐医生，我又去问了一下昨天检查的眼科医生
患者
她说我眼底动脉硬化 稍微有一点点，一期都不到
患者
动静脉比值也是对的
患者
按照您说的，那我的肾动脉 应该也还好吧
徐俊医生
10分话，打7分吧
徐俊医生
或者8分
徐俊医生
没有高血压的人去查应该是9分
徐俊医生
以新生儿基线10分为标准
徐俊医生
还可以
患者
总感觉不吃 替米，好像对我的肾更不好。。
患者
是不是我想多了，徐医生
徐俊医生
没事，您别多想，因为血肌酐长的比较快，只能减量或者停药，您原先吃的本来就不多，影响不会很大
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咨询时间: 2021-04-16
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