该条问诊记录已由春雨医生整理收起总结
问题描述:
你好，医生，我爸昨天做完血滤，做之前脸有点水肿，昨天做完稍微好点，今天脸又水肿了，是怎么回事，（男，53岁）
分析及建议:
前面没说到他手上有内瘘的事，那降压治疗就不要太快，明天开始硝苯地平控释片一天一片，今天晚上多摸...
患者
你好，医生，我爸昨天做完血滤，做之前脸有点水肿，昨天做完稍微好点，今天脸又水肿了，是怎么回事，（男，53岁）
张优医生
平时做普通血透的时候，也有这种变化规律吗
患者
之前住院的时候两天透一次，没有这种情况，这次是隔了三天做的，做之前就有点轻微的水肿，我以为昨天做了血滤，今天应该会好点了，今天还是肿，昨天都脱了3800
患者
应该做完今天会好点啊，怎么还肿了，和睡的久有关系吗
张优医生
最近水喝的多吗？包括含水量高的粥、汤、水果
患者
就是因为水喝多了的原因吗，还有别的原因吗，而且他总是感觉手脚无力，是怎么回事
患者
硝苯地平控释片能和盐酸派硝一起吃吗
张优医生
是面部水肿为主是吗？脚肿吗
张优医生
液体摄入量增加是最常见的原因，因为尿量少，所有进去的水都出不来，不做透析的时候就会攒起来
张优医生
很多患者透析规律做起来以后，毒素清干净了，胃口会变好，吃喝都会比之前多
张优医生
如果是药物引起的水肿，是脚踝部分肿为主，而且这两个降压药已经吃很久了，也不考虑
张优医生
硝苯地平和盐酸哌唑嗪可以一起吃
患者
脚不肿，就是脸有点肿，是不是要增加透析次数，还是因为昨天是做的血滤的原因
张优医生
透析次数暂时不用增加
张优医生
先大概记一下每天出入量
张优医生
就是喝多少液体，尿量多少
患者
那这样脸肿没关系吗，血压也有点高160到90多，昨天是透析65透析后61
患者
是因为缺白蛋白吗，
患者
上次出院白蛋白是的
患者
30
患者
也还好，
张优医生
脸肿暂时没有太大的危险，再观察观察
张优医生
白蛋白低慢慢补，不要一下子大鱼大肉吃太多
张优医生
降压药换了吗
张优医生
枕头高度可以调高一点，适当的起来动一动，不要老躺着，也能消肿消的快一点
患者
还没有，先吃完现在的降压药再换了，那个氨氯地平片都是一天吃两片，
患者
他双脚没力，是因为贫血吗，按理来说，透析之后指标都上来了，人会比以前更好才是，我看他走路还是有点费劲
张优医生
贫血会无力的，低钾也会
患者
他是有点低钾
张优医生
如果近期躺的多，也会脚没力，肌肉会萎缩
张优医生
如果透前钾正常、透后往往会低，可以稍微吃一点香蕉橙子之类高钾食物
张优医生
每天吃一点，不要一下吃的太多，当心别吃成高钾了，因为他尿量比较少
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
游离这个低会引起什么症状，怎么改善
张优医生
目前暂时不需要处理，过段时间去内分泌科复查甲功，如果指标更差了，可能就需要吃药了
患者
我看这个游离三很低，
患者
那他双脚无力还能是啥
患者
贫血吃铁剂
患者
打血红素
患者
总感觉精神不太好
张优医生
人在状态比较差的时候，会低T3或T4的，是一种机体的保护或正常反应，TSH正常就还好
张优医生
血红蛋白现在多少
患者
出院时候是8.0
张优医生
那肯定会没力气的
张优医生
要升高到11或12g，才达标
患者
那目前怎么做，8.0也不是特别严重的贫血吧，
张优医生
中度贫血
张优医生
打针吃药，平均一个月能上升1g
患者
上升以后还会掉吗，还是要一直打
张优医生
肾脏除了排水排毒，还有内分泌功能，会分泌一些促进造血的物质。肾脏衰竭以后，分泌少或不分泌了，就会肾性贫血
张优医生
所以促红素是要长期打的，自己不分泌，我们就外源性补充，到11、12g左右可以拉长给药间隔
张优医生
现在一周1-2针，到时候可以10天一针
张优医生
低了再缩短间隔
张优医生
动态调整
张优医生
完全不打会慢慢又低下来的
患者
这个血压一直没降下来，怎么办，我刚刚给他量180到90了
患者
现在吃的还是之前那个药
张优医生
建议换药
患者
氨氯地平片一天吃两粒了
张优医生
氨氯地平太弱了
患者
盐酸派一天吃三次
患者
一次吃两粒了
患者
还是高，那我现在换成控释片？
张优医生
家里有吗
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
有这种
患者
我能把晚上吃的那个氨氯地平片换成这个不
张优医生
可以的
张优医生
不过血压不会太快下来，因为这些都是长效的降压药，起效没这么快
患者
多久见效
患者
换成这个我也需要一天吃两次吗
张优医生
如果现在感觉头胀胀的，或其他不舒服，最好能再含一片短效降压药，比如小瓶装的盐酸可乐定片或硝苯地平片
张优医生
拜新同也是一天两次
患者
我现在只有硝苯地平片
张优医生
你那个是硝苯地平控释片
患者
效果一样不，现在没有地平片，
患者
可以先吃地平片吗
张优医生
控释片和缓释片都是长效剂型，可以缓慢释放，属于长效降压药
张优医生
普通的硝苯地平片是短效降压药，也叫心痛定，含嘴里马上起效，失效也快
张优医生
把拜新同，也就是硝苯地平控释片吃一片
患者
这个控释片一般多久见效
张优医生
六小时左右达到有效的血药浓度
张优医生
到家附近的药店买一瓶心痛定或者可乐定含上保险一点
张优医生
头晕头疼比较明显，就去医院吊水降压，起效最快
患者
他说没有头晕头痛，就是有点眼花
患者
6个小时，明天早上我给他量，看吃这个药能不梦降下来
张优医生
那就关灯睡觉，放松，半夜家里人起来给量个血压
张优医生
如果下去了就没事
患者
肾病的人血压高会引发什么
张优医生
有没有肾病都一样，血压太高容易脑溢血、血管瘤破裂
张优医生
还会损伤眼底
患者
没做透析前，血压也没这么高啊，一天吃一粒降压药，就正常的，现在一天三次了，还是这么高，我就不懂了
张优医生
高血压患者的血压本身就不是特别有规律的，得高血压的时间越长，就有越大的可能会碰到一段时间血压波动的情况。其它疾病影响、休息不好、情绪紧张、天气温度变化，都有可能导致
张优医生
所以降压药也不是一成不变的，要根据血压情况动态调整的
张优医生
一段时间有升高的趋势的话，就要降压药调整跟上
张优医生
不然就很容易突然飙升
患者
现在血压高和他现在透析了没有关系？是不是因为透析了才血压高
张优医生
和透析相关的高血压更多体现在透析那几个小时里
张优医生
不做透析的那天血压也有问题的话，就不能全怪透析
张优医生
而且他现在的肾功能也离不开透析
张优医生
所以重新调整降压药就好了
张优医生
等到夏天天气热了，大部分人的血压都会降一点，到时候可以再换回氨氯地平
张优医生
建议明后天，家里人去肾内科门诊，把长效降压药方案换了。现在还有一点尿，可以加点利尿剂，又能增加尿量又能加强降压效果
张优医生
具体药物选择以你们那儿医院医生为准，因为各家医院备药不同，同类药物里具体的品种不一样
患者
家里现在还有尿毒清颗粒，还有利伐沙班片，还有呋塞米片，这些没吃，在透析室医生能换吗
张优医生
尿毒清颗粒可以接着吃，毕竟还有一点残余肾功能，尽量保护好。呋塞米可以吃，属于利尿剂，不过当心低钾，吃呋塞米的话可以适当吃些含钾的水果。利伐沙班应该不是常规需要吃的，之前有血栓吗？
张优医生
最近把降压药调好，不然总是高血压，容易出问题
张优医生
尿毒症是一个慢性病，随着肾功能的衰竭，会遇到很多和以前不一样的新问题。即使做上血透，也只是解决了一部分排水排毒的功能，总不如健康的肾脏功能好，肾脏的内分泌功能透析也帮不上忙。所以肾性高血压、肾性贫血、钙磷代谢紊乱等等尿毒症的并发症都会遭遇到，并不是透析导致的，而是肾衰导致的。除了透析，药物治疗也是延缓或减轻这些并发症的主要手段，出现问题一个一个调整就好了。
患者
出现这些并发症，难调整吗，那么现在血压高是因为肾性的？之前没有血拴，那我现在吧呋塞片给他配上，下次做透析查个血常规，我看他每次都是早上起来的时候脸有点浮肿，后面又好了
患者
我就想他尽量不要出现这些并发症，那透析液不会对寿命有太大影响
患者
他还没进入透析时候人就昏迷了，第一次做血滤都是在昏迷状态下完成的，把我吓得
患者
我看他有点嗜睡，我一直认为透析以后指标上来，人是比之前情况好的，可我现在看他也还是精神不太好
患者
他现在血糖餐后9点多的样子，暂时没有吃降糖药
张优医生
每个尿毒症病人多多少少都会出现这些并发症的，只是程度不一样。有的人总是贫血为主，有的人高血压总是波动很厉害，有的人肾性骨病最厉害，也有的病人啥都不严重，因为大家的原发病不一样，身体素质不一样，其他基础病也不一样。总体来说，尿毒症患者的寿命和生存质量一定是不如正常人群的，这方面家里人还是要有心理准备的，我们朝最好的方向努力，但确实目前全世界的医疗水平也不能让尿毒症病人个个都活二十年以上
张优医生
看下来前阵子病情确实很严重，不然肾功能也不会进展到衰竭、需要长期血透的程度
张优医生
肾功能持续下降，血压、血红蛋白、血钙、血磷、PTH、BNP都会跟着波动
张优医生
透析做起来也不是几次就能全调好，有的患者做上两三个月，才慢慢稳定
张优医生
餐后9点多，可以先继续观察，老年人血糖控制的太严格的话，低血糖更危险
患者
其次，肾病这个是会遗传的吗，因为我自己有尿蛋白两加，潜血2➕，如果我发烧的话会肉眼尿血，检查肾功能，结石啥的都是正常的，之前扁桃体反复发烧引起的尿血，现在把扁桃体割了，但是还是有尿蛋白2➕，我这种情况能怀孕吗，怀孕会出现什么情况
张优医生
肾病有一定的遗传易感性
张优医生
你这个情况听起来像IgA肾病
张优医生
建议完善24h尿蛋白定量，大于1g的话把肾穿刺活检做了
张优医生
搞清楚一点再怀孕
张优医生
不然有肾功能下降的风险
患者
24小时尿蛋白我做过，小于1g，但是就是一直有尿蛋白2➕，而且我现在还在吃降压药，之前没有血压高，这两年血压也偏高，我睡好就不会高，不知道是啥原因，
患者
刚刚给我爸量了血压，比昨天好点，155到86，
患者
他说人没有啥不舒服
患者
那还需要换药吗
张优医生
155/86也不达标，建议换掉
张优医生
你这边每三到六个月要复查。准备备孕前全面检查一下比较好
患者
那我要去换成什么药，我这个属于什么病，能治愈吗，是慢性肾炎吗，好多人都说慢行肾炎不能怀孕，会加重肾负担
张优医生
蛋白尿超过三个月了，慢性肾炎的诊断可以下的。一般降蛋白治疗建议沙坦类降压药+中成药。沙坦类降压药可以吃到血压能耐受的最大量。目标是把尿蛋白降的越低越好。现在有一些新的降糖药也有明确的降蛋白作用，非糖尿病患者也可以用
张优医生
具体用药以你们那边医院医生为主，因为各地各家医院具体备药不同
张优医生
肾炎肾病患者怀孕后，肾功能下降风险是要比普通人大一点，因为怀孕期间母体负担明显增加，会放大一些问题
张优医生
不过并不是说肾炎肾病就不能怀孕
张优医生
孕前全面评估，挑病情稳定的时期备孕，孕中除了产检以外，肾内科也要密切随访
张优医生
建议盯着一个教授看，有问题比较了解情况
患者
今天下午我给他量了以后降下来了，130到79，那这个降压药还要换吗，他手上做了个内萎手术，9天了，今天说有点痛，说手没力，有没有事？
患者
慢性肾炎是能 治愈的吗
张优医生
摸一下震颤，听一下血管杂音有没有，有的话就没事，声音弱的话可以揉一揉，没声音的话要及时去医院。晚上的降压药暂时不吃，再量一下血压。如果是氨氯地平，一天两次，如果是硝苯地平，一天一次
以上为历史咨询记录
患者
吃的是硝苯地平控释片，今天是吃了两次，一次一粒，手上有震颤，刚刚喉咙有痰，咳不出来，还像有声音咳不出来，出院时候，胸腔积液炎症啥的都好些了，也说没痰了，这才出院几天又说有痰咳不出来，怎么处理
张优医生
前面没说到他手上有内瘘的事，那降压治疗就不要太快，明天开始硝苯地平控释片一天一片，今天晚上多摸一摸内瘘的震颤
张优医生
当时肺炎的情况再跟我说一下吧，网络医疗有一定的局限性
张优医生
肾炎大部分会长期存在，具体要看是哪一种病理类型的肾炎
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
内萎会影响血压
患者
意思有内萎血压不能降的太快
患者
？
患者
那他现在说手痛，是因为血压下降的原因
患者
他说手没力
张优医生
一般来说，我们认为蛋白尿量控制在最低水平、肾功能保持平稳，就说明治疗有效
张优医生
肺炎并没有好透，左侧胸腔积液还是有的，右侧吸收了
张优医生
对，有内瘘的话，降压要更慢一点，因为内瘘对血压比较敏感。现在有震颤就没事，不用紧张，可以给他揉一揉
张优医生
在医院就诊的话，医生可以直观的看到病人的状态，手上有纱布就会知道做了内瘘。但网络医疗主要靠患者方描述病情，所以最好越详细越好
张优医生
肺炎的恢复需要时间，有痰的话可以帮他拍拍痰
张优医生
明后天去医院配点化痰的药
张优医生
也可以
张优医生
这几天注意观察，如果咳嗽咳痰越来越厉害，肺炎反复也有可能，毕竟大病之后消耗很大，抵抗力下降，有可能会感染又加重。如果这样的话呼吸科就诊，该复查复查，该吃药再吃药
张优医生
明天是不是该血透了？担心血压低的话，可以稍微多喝一点水
张优医生
明天早上的硝苯地平控释片比平时晚吃一点
张优医生
内瘘术后九天的话，如果已经拆线，也可以把湿毛巾装在保鲜袋里，用微波炉打热，放在内瘘上方热敷，可以缓解疼痛无力。注意不要沾水，不要太烫，可以保鲜袋外面再裹一层干毛巾，温热就可以
张优医生
是不是剩余对话次数太少，不方便的话，我这边只有平台的优惠券，需要的话方便联系
患者
他现在说出气不赢，我测血压130到79
患者
正常的
患者
心率有100
患者
怎么领取
患者
平复了下情绪降到了95
张优医生
我这边显示已经发放成功，你找找看账户里有没有收到。出气不匀和血压没有太大关系，不知道是不是肺的问题，或者有点紧张。像昨天晚上一样，今天晚上关注一下血压变化，摸一摸内瘘震颤就可以了
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2023-02-28
