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问题描述:
你好，帮家人咨询。患者68岁，男。去年10月份因为手肿脚肿，自己去了医院，当天就安排住心血管科的院，做了一系列急诊，才首次知道自己肾功能不全四期，肾性贫血，心功能不全，冠心病等。 在这之前患者知道自己的病是：2型糖尿病，高血压。 去年11月末因为血钾高又住了一次心血管科的院，调整了用药情况。一直到现在每个月都复查。最新的相关指标请见附件，以及每天的用药清单也请见附件，以及去年11月末做的CT情况和今年1月新做的心脏彩超情况。中途还有过高血钾，每天都吃利倍卓（详细请见用药清单中）。 目前血压和血糖控制的好像还可以。空腹血糖在4-6.3之间，饭后血糖在10左右或者7-11之间。最新的糖化血红蛋白是6.85。 每天血压控制在高压120左右，低压80以内，心率80左右。
分析及建议:
建议可以服用一片，剂量不大，与琥珀酸美托洛尔一起服用，没有冲突，不算多，不担心，您的理解非常正确，其他方面要重点关注患者的肾功能，我觉得对于这一点是非常的重要。
患者
你好，帮家人咨询。患者68岁，男。去年10月份因为手肿脚肿，自己去了医院，当天就安排住心血管科的院，做了一系列急诊，才首次知道自己肾功能不全四期，肾性贫血，心功能不全，冠心病等。
在这之前患者知道自己的病是：2型糖尿病，高血压。
去年11月末因为血钾高又住了一次心血管科的院，调整了用药情况。一直到现在每个月都复查。最新的相关指标请见附件，以及每天的用药清单也请见附件，以及去年11月末做的CT情况和今年1月新做的心脏彩超情况。中途还有过高血钾，每天都吃利倍卓（详细请见用药清单中）。
目前血压和血糖控制的好像还可以。空腹血糖在4-6.3之间，饭后血糖在10左右或者7-11之间。最新的糖化血红蛋白是6.85。
每天血压控制在高压120左右，低压80以内，心率80左右。
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吕永楠医生
您好，好的，我先看看检查结果再回复您，稍等一下。
患者
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患者
这是今年1月的心脏彩超
患者
我想咨询的问题是： 1）去年11月末住院后出院，医生诊断的是急性非ST段抬高型心肌梗死；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；3）KILLIP 1级；4）肾性贫血；5）高血压病2级；6）2型糖尿病；7）慢性肾脏病4期；8）中央型房间间隔缺损（卵圆孔型）。 但是去年10月首次住院后出院的诊断是心功能四级，心里衰竭等。我想知道通过哪些指标判断1）-3）的诊断？目前到底出于什么心功能级别？能从提供的报告上看出来么？ 2）目前的主要症状是休息时心脏没有任何不舒服，走个四五圈（每圈50步左右），就需要稍微休息下，会觉得腿胯部那酸（腰间盘突出有一定原因），有的时候走的急了，胸口会有些不舒服，但是他表达不出来是哪种不舒服，没有疼过，也没有胸闷，也没有压迫感。就是说不上来的感觉。
吕永楠医生
您好，心肌梗死的诊断是通过肌钙蛋白进行确诊的，需要您提供一下11月出院小结，我要查看一下当时的这个指标是否明显的升高
吕永楠医生
心功能分级是动态改变的，这是医生对患者病情的一种主观判断
吕永楠医生
患者目前在活动之后所出现的胸口不舒服的症状，可能还是跟心脏有很大的相关性，除此之外，从抽血化验检查结果提示仍在存在贫血问题，心功能指标升高
患者
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吕永楠医生
而且心脏超声检查还存在节段性室壁运动异常，从这个特点来看，也佐证患者存在过心肌梗死
患者
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患者
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患者
最后这张图是去年10月首次住院心脏彩超和冠脉造影的情况
吕永楠医生
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吕永楠医生
冠脉造影检查证实患者心脏血管情况还是非常严重
吕永楠医生
患者心脑血管非常严重，存在肾功能不全，都可能是由于糖尿病导致的
患者
对的肾功能不全和糖尿病这个目前比较清楚了。主要药物治疗（您看下吃药清单）。就是心脏这块目前不太清楚是啥级别，以及最新心脏彩超显示好像比10月份的有好转？
吕永楠医生
患者心脏这一块也非常严重，心脏血管存在严重问题，心脏超声提示存在室壁运动异常
吕永楠医生
患者目前没有服用他汀类药物吗？
患者
主要看心脏彩超的哪个指标？
吕永楠医生
这个药对于患者来讲非常的重要？
患者
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患者
都在这里了。11月住院前吃了达格列净。住院后让停了。好像血钾问题？
患者
以及每个月两次打了降脂针。
吕永楠医生
明白了，打针替代他汀类药物
吕永楠医生
心脏超声主要是了解心脏射血分数，腔室结构和室壁运动
吕永楠医生
这一切的根源就在于患者的糖尿病，他平时血糖控制情况如何呢？
患者
我看他1月份彩超射血是60。这个能说明问题么？平时血糖控制可以，空腹4.5-6之间，饭后2小时在9-11之间。
患者
每个月打两次依洛尤单抗。
吕永楠医生
这个指标说明1月份的心功能状态还是不错的，大于50%都正常
吕永楠医生
对于患者目前肾脏方面的问题，如果进一步加重可能就需要进行血液透析
患者
目前肾脏指标每个月复查每个月都要好一些。就怕对心脏有影响。最新的彩超您说比较严重的地方是指？
吕永楠医生
室壁运动异常
患者
明白了。另外造影就做了那一次，没有介入成功。后面说也没有必要做了？因为伤肾。目前最新心脏彩超和去年10月造影结论来看。目前怎么治疗最合适
吕永楠医生
因为患者目前肾脏功能状态不太好，再次完成造影可能会加重肾功能衰竭，而且从造影结果来看，病变非常的复杂
吕永楠医生
我看他目前的药物治疗方案，对于肾脏方面的治疗是非常充分的，其实这个方案已经是很全面了
患者
心脏相关的药物好像就是：琥珀，降脂针，吲哚布芬片？
吕永楠医生
对的
吕永楠医生
其他药物受制于肾功能不全无法使用
吕永楠医生
例如诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）
患者
达格列净好像最新研究说可以用于心肾不全？
吕永楠医生
严重肾功能不全的时候，这个药也不能使用了
吕永楠医生
我准备休息了，有事给我留言吧
患者
去年冠状造影的结果如何看现在经过药物治疗没有改善？还需要做些啥？以及最新心脏彩超显现的问题就是室壁运动异常对吧？那么射血分数又正常的话，应该怎么理解目前心功能不全的阶段和级别呢（没关系，您早点休息明日再回即可）感谢。
吕永楠医生
[自动回复]您好，夜已深，我已休息，您可以给我留言，早上我会及时回复您的问题，请谅解
吕永楠医生
因为患者目前肾脏不好，所以不能复查冠状动脉造影检查，这个现在无法进行评估
吕永楠医生
其实心功能不全，具有阶段性，它并不会是持续性的存在，患者还应该完成动态心电图检查，判断是否有心律失常的可能性，因为发生过心肌梗死，有严重的冠心病，容易导致出现心律失常
患者
1）目前冠心病主要是通过去年冠状动脉造影判断的对吧？血管问题比较严重对吧？这个也无法手术？只能吃药对么？目前就吃这些药够了？还需要做啥么？补充增加动态心电图之外，还要定期复查哪些项目合适？
吕永楠医生
冠脉造影检查是金标准，这个血管严重
吕永楠医生
当时尝试开通闭塞血管没有成功，加之肾功能不好，现在只能药物保守治疗
吕永楠医生
除了完成动态心电图的检查，平时要定期监测肝肾功能，血糖血脂
患者
明白了。冠状动脉MRA磁共振这个呢？
吕永楠医生
没有意义
患者
2）急性非ST段抬高型心肌梗死这个就是看肌钙蛋白这个指标对吧？
患者
好像最近几次都是正常的。
患者
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吕永楠医生
对的
吕永楠医生
现在正常是好事情
患者
3）killip 1级这个就不用管了是吧？因为是动态可变的。目前症状就是走四五圈（每圈40步左右），就要坐下休息。觉得累（但是他无法描述胸口哪里累，哪里不舒服）不知道有没有一些您经验上的相关描述，针对他的目前情况。然后我再问他和他确认。他表达能力有限。所以我怕他没有准确表达，错过及时诊断。
患者
昨天走的快了，胸口那说不太舒服，但是描述不清楚，也不是疼也不是闷。就说说不上来。
吕永楠医生
心功能分级不是一成不变的，而是动态变化之中
吕永楠医生
还是考虑冠心病的问题
吕永楠医生
身边准备硝酸甘油
患者
明白了。他这个症状到底是哪里不舒服呢？我始终没搞清楚就是血管堵住闷的感觉么？
吕永楠医生
这要看患者如何进行表达，如果表达不清楚的话，依然考虑冠心病的可能性最大
患者
ok。冠心病只能目前吃药了。以上说的药够了是吧？另外从心脏彩超看，还有造影看，最严重的其实是冠心病对么？心脏结构，射血分数都还好？以及会出现什么突发情况么平时？他除了容易累平时好像没有其他症状。怕因为无知无法预知突发情况
患者
去年10月医生做完造影后提到好像心肌梗死的风险不大，没太理解是为啥。和血管堵塞的位置有关？
患者
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吕永楠医生
我正在手术，忙完后回复您
患者
好的
吕永楠医生
患者
明白。他的造影结果来看您觉得是不是很严重，需要搭桥？还是就药物？
吕永楠医生
这种情况很严重，但是搭桥对于患者来讲可能意义也并不是很大，现在更重要是药物强化治疗
患者
明白了。那会随时有生命危险么？应该如何药物强化治疗？以及意义不大是指没啥用还是？
吕永楠医生
患者血管存在慢性血管闭塞，而且目前肾功能不好，无法保证手术的安全性，所以这个意义是有限的
吕永楠医生
患者目前是有生命危险的，药物强化治疗，就是要把患者的血压，血糖和血脂达到冠心病的患者的要求范围之内
吕永楠医生
这个是需要线下就诊，医生根据患者的情况来进行评估
患者
明白了。血压血糖血脂目前达到啥要求比较好？
吕永楠医生
低密度脂蛋白要求控制在1.4mmol/L以下
吕永楠医生
血压和血糖要提供监测数据，来判断整体情况
患者
现在低密度1.06，血糖空腹在5-6之间，饭后两小时在9-12之间，血压高压120左右，对数110内，低压70以内，有时80以内，心律80左右，偶尔90以内。
吕永楠医生
好的，说明目前控制情况很好
患者
所以目前还是药物治疗为核心对吧？目前药单上要增加其他的嘛？他最近稍微走快了就会觉得累，乏力，胸口不舒服（但是无法表达哪种不舒服，不疼不闷）。
患者
消心痛有必要吃么？
吕永楠医生
那么就他目前所出现的症状，我认为可以在每天早上加用一片单硝酸异山梨酯
吕永楠医生
这个要比消心痛效果好
患者
明白了。他的症状属于心肌缺血吧？
吕永楠医生
这种症状是需要考虑心肌缺血的
患者
明白了。所以目前在现有药单基础上加上单硝酸这个就可以了对吧？其他还需要加啥了么
吕永楠医生
对的，其他的就不需要了，患者本身服用药物已经是非常多了
患者
单硝酸这个有啥副作用不？对肾安全吧？
吕永楠医生
这个药对肾脏是安全的，可能会出现的不良反应是头痛
患者
好的。单硝酸这个吃哪种？缓释的吗？多少毫克一片的。就吃一次每天？
吕永楠医生
单硝酸异山梨醇酯，每片40mg
吕永楠医生
每天早上服用一片
患者
有缓释片三个字么？欣康这个可以吧？
吕永楠医生
欣康可以的
以上为历史咨询记录
患者
好的。是清晨一片就行了吧？需要半片么？怕他头疼。以及可以和琥珀酸美一起吃么？（这个也是清晨吃的）
吕永楠医生
您好，建议可以服用一片，剂量不大，与琥珀酸美托洛尔一起服用，没有冲突
患者
好的。感谢。头疼的情况多么
吕永楠医生
不算多，不担心
患者
好的感谢。 所以目前吃药控制，加上欣康。暂时不考虑搭桥，控制血糖血脂血压对吧？其他还有啥要注意和严格控制的。
吕永楠医生
对的，您的理解非常正确，其他方面要重点关注患者的肾功能，我觉得对于这一点是非常的重要
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2024-03-20
