患者
60岁，女，2月3日-3月12日的过程如下：2月3日左右喝了一盒特仑苏喝吃了两颗猕猴桃以后整个上腹部有些胀痛，过了几天整个腹部胀痛、隐痛，咕咚响，开始拉肚子，腹泻两天，不是水状，然后主要食物是吃粥和面条，再过了两三天排了便，颜色正常，这两种情况交替发生反复多次后有十几天没有拉肚子，一直是3天排便一次，大便很少，小粗细为小手指一样，这段时间一直有想打屁、排便和肛门麻痒的感觉。3月13日到目前情况如下：3月13日晚上23点去看急诊，做了心电图、血常规和CT检查，开了药，枸橼酸莫沙必利片和奥美拉唑肠溶胶囊，14日上午好一点，下午又一样上腹部不舒服，晚上舒服些睡得好多了（以前一直没睡好），可能是和吃药有关系，15日上午和下午都排便了，大便青色，排便很多，大便粗了很多，但整个腹部有点胀痛和隐痛。16日上午还好，但16日下午到今天17日早上腹部一直胀痛，特别是上腹正中间，上腹左边好像痛得更厉害，8:20左右排便，大便青色，硬度和野菜糍粑一样。从早上到现在喝了几次稀饭，现在上腹左边没那么痛了，但是上腹中间还是很不舒服，肚子一直响，从上腹往下按有时候响，有时候打屁，今天拉屎后肛门没那么麻痒。（女，60岁）
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史秀威医生
您好，我现在疗区有点忙，晚一点给您详细看看好吗？
患者
好的，多谢！
史秀威医生
非常感谢您的理解，今天医院太忙。
患者
现在主要是上腹中间不舒服，应该是胃或者十二指肠的位置，刚刚躺着休息觉得好一些。
患者
现在还有下腹部有时响，肛门胀。
史秀威医生
嗯嗯，我下班给您看好吗？
史秀威医生
大约5点，给您详细看一下。
患者
好的，多谢！
史秀威医生
让您久等了，我再有15分钟左右能到家，今天加班来着
患者
好的，没关系，您吃完饭再帮我看，谢谢您！
史秀威医生
那可不行，必须给您看完再做饭。已经等我一下午了
史秀威医生
马上到家。
患者
没事，您先吃完晚饭，不着急。😊
史秀威医生
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史秀威医生
跟我说说此时此刻的症状。
史秀威医生
昨天下午开始出现上腹部疼痛胀痛，左上腹痛。现在疼痛症状是加重还是减轻还是没有变化？
患者
现在比早上和昨天好点，主要是上腹部胀痛，上腹中央好像堵了啥，打嗝。
史秀威医生
腹痛是持续性还是间断性？
史秀威医生
昨天到现在有没有不疼的时候？
史秀威医生
另外昨天都吃了什么食物？
史秀威医生
昨天到今天有没有排便？排便以后腹痛是否改善？
患者
间断性
患者
前面几百字的叙述有写上午8点多排便了，排便后半天会舒服点。
史秀威医生
昨天有没有吃什么特殊的食物？
患者
一直有阴痛，中间间断性有时候几分钟或者十来分钟不会感觉疼吧
患者
昨天吃了点鱼肉
史秀威医生
需要查体再确定一下腹部压痛情况，自我查体方法(或家人帮忙）：平躺，蜷腿，从左下腹开始—左侧腹部—左上腹—逆时针次按压腹部，最后按压脐周(如图9个部位），看看哪个位置有压痛，然后告诉我。
患者
主要是粥和面条，一点青菜，昨天中午吃了饭和鱼
史秀威医生
嗯嗯。
史秀威医生
查完了吗？
史秀威医生
如果查完告诉我结果。
史秀威医生
在吗？
患者
刚才按压到脐周的时候，好像是肚脐下稍偏左的位置，脐周腹部会有隐痛，对上腹中间位置有牵引隐痛，脐周对应后背的位置也有点隐痛。
患者
按压脐周的中腹部位置隐痛往上牵引到上腹部中间，后背腰部偏左位置也有阴痛。
史秀威医生
左上腹也就是左侧肋缘下有压痛吗？
史秀威医生
右下腹有压痛吗
患者
这两个地方倒霉什么压痛
患者
倒没什么压痛
史秀威医生
2月3号到12号，是饮食导致的急性胃肠炎。急性胃肠炎后引起胃肠道功能紊乱，当时的上腹部不适需要注意胃炎，消化性溃疡，当时查胃镜可以明确诊断。
史秀威医生
昨天进食后出现的上腹部胀痛，左上腹痛，排便以后略有缓解，结合您现在的查体，需要注意泌尿系结石，胰腺炎，胃炎，胃溃疡。
史秀威医生
如果有转移性的右下腹部疼痛，那么考虑阑尾炎。现在右下腹没有压痛，所以不支持这个病。
史秀威医生
现在我们还需要查一下，看看肾区有没有叩痛。
史秀威医生
患者本人坐位，家属左手手掌分别置于患者的左右两侧腰部。右手握拳轻轻扣击左手。反复叩击几次。询问患者本人肾区有没有叩击痛。
患者
好的，CT您看了吗？可以排除胰腺炎吗。没有腰部叩击痛。
史秀威医生
当然看了，但是那是三月15号的。检查报告。
史秀威医生
这边疼痛加重是从昨天开始，
史秀威医生
这个CT可以排除泌尿系结石。右下腹没有压痛，暂时可以排除阑尾炎。
史秀威医生
胰腺炎多表现为持续性的上腹部胀痛。现在症状是间断性。但是少数人初期也有间断性出现这样的症状。所以目前考虑胃病和胰腺疾病可能最大，而通过症状判断胃病可能最大。
史秀威医生
肚脐周围有压痛。肚脐周围是肠道。
史秀威医生
如果没有发热，反酸，烧心，恶心呕吐，腹痛排便以后明显改善 ，暂时可以应用药物治疗观察看。
史秀威医生
奥美拉唑钠肠溶片20毫克，每日两次，饭前口服。吗丁啉一粒，每日三次，饭前口服。美常安两粒，每日两次，饭后一小时口服。
史秀威医生
美常安是调理肠道菌群的药物，如果这个药买不到，吃双歧杆菌也可以
患者
好的，还有坐久和站久了上腹部整个一圈感觉绷着是什么症状？
史秀威医生
吗丁啉是促进胃肠动力药。莫沙必利是促进胃动力药。 现在肚脐周围也有胀痛。建议应用胃肠动力药。
史秀威医生
今天晚上如果没有吃饭，晚上只喝点粥，其他东西不要吃。
史秀威医生
用药观察症状变化。如果用药过程中症状逐渐缓解那问题不大。如果疼痛是持续性在加重，或者出现转移性的右下腹部疼痛。必须马上去医院就诊
史秀威医生
另外千万不要吃止痛药。止痛药会掩盖症状，掩盖病情发展。
史秀威医生
你最后问的那个问题，如果这个症状已经很长时间了，这个症状考虑胃病导致，建议您查胃镜。
患者
请问这一个月瘦了十多斤正常吗？
史秀威医生
一个月瘦了十斤，除非特意减肥，否则是不正常的。
史秀威医生
请问您是患者本人吗？
患者
不是，是我妈。
史秀威医生
他平时有没有感觉乏力没劲儿。
史秀威医生
进食量有没有减少？
患者
她不怎么会上网，没有感觉乏力没劲，进食量应该减少不少，一直吃粥和面条，每次不到一饭碗。
患者
是吃太少了吗？
史秀威医生
那我建议带老人查一下胃肠镜。
患者
精神好可以
患者
精神还可以
史秀威医生
短时间之内的非人为迅速消瘦。要注意肿瘤疾病。
史秀威医生
吃的少也会导致瘦。
患者
请问CT不会排除肿瘤吗？以前没犯过胃病。
患者
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患者
还有这个药能吃吗？
史秀威医生
CT看不到胃肠道以内。
史秀威医生
这个要吃不吃意不大。
史秀威医生
您还有什么问题想要问的吗？如果有，可以直接跟我说你的疑问，我帮您解答一下。
患者
好的，还有经常打屁，目前状况能吃鸡肉或者鱼肉吗？米饭能吃吗？
患者
吃东西注意些什么？现在好像觉得吃得有点少
史秀威医生
疼痛缓解以后可以逐渐恢复正常饮食。
史秀威医生
我也是暂时以粥为主，看用药之后症状是否逐渐在改善。
患者
好的，谢谢您，那就先吃奥美拉唑、吗丁啉和益生菌可以吗？
患者
查了，益生菌不行，那就吃美常安，我们先用药观察两天，谢谢您！
史秀威医生
不用客气的，有什么需要帮助的或者症状有变化，可以随时找我咨询，如果对我的回复满意，请咨询结束后给个好评（选择“很满意”）😊，给出非常满意评价后，系统会自动“赠送“您一张我的“复诊卷“❤️。 注: 您可以点击我的头像，左下角“关注我“，关注过的患者，我会定期发送优惠卷。 2020年，祝您健康无忧，一切顺利！😊
患者
不好意思，今天再问一个问题，老人以前有做过胆囊切除手术和子宫切除手术，很久了，请问用药有什么影响吗？有什么要注意的？
史秀威医生
没有什么影响，当时为什么做手术？
患者
胆结石胆囊炎做了有十来年了，子宫肌瘤做了二十来年了
史秀威医生
没有什么影响。
患者
好的，今天非常感谢谢您！祝您生活平安，工作顺利！
史秀威医生
不用客气哒。
患者
史医生，您好，昨晚睡的好一些，今天总的来说好一点了，早上排便了，比较少，绿色的，小手指大小，几小节，早上打屁较多，活动多就打屁多，不臭，上腹胀痛隐痛比昨天稍有好转，只是上腹部还有点紧绷。肚脐下面稍偏左一点点好像按到了有点硬块，按压不痛，但是有时按到会牵引到上腹弹一下，好像神经反射的感觉。
史秀威医生
现在压痛明显吗？
患者
按压肚脐有疼痛，从肚脐往上牵引到上腹中间最上那个点，两肋与上腹交叉那个点。
患者
应该是按肚脐下面一点
史秀威医生
刚刚收了4个住院患者，晚点给您看，好吗，忙不过来了
患者
好的，您晚点帮我看看，多谢！按压位置应该是下面动脉边，肚脐下方，是不是有什么神经？我按用力点，我妈弹了一下。
史秀威医生
让你久等了，按压以后有反跳痛吗？
患者
按压处没有反跳痛，但是牵引一直到上腹部有痛
史秀威医生
右下腹有压痛嘛
史秀威医生
如果不按压的时候，现在还有症状吗？
患者
右下腹没有压痛
患者
就是肚脐下面按压有牵引到上腹部
患者
不按压就是上腹还有腹胀
史秀威医生
腹胀已经减轻了是吗？
史秀威医生
目前症状考虑还是胃炎，胃溃疡的可能大
患者
腹胀，难受感比前天缓解不少，和昨天差不太多吧
史秀威医生
我给她开的药，她后来买的哪种药？
患者
买了奥美拉唑和吗丁啉
患者
还有双歧杆菌
患者
今天都才开始吃
史秀威医生
再吃几天药观察看一下。同时我建议查一下胃镜。
史秀威医生
你母亲的情况有必要查一下胃
史秀威医生
吗丁啉一次一粒，每日三次口服。
史秀威医生
吃完饭以后千万不要躺下，保持大便通畅。
患者
好的，谢谢您，那吃药再观察一下。
史秀威医生
不用客气的有什么并且变化随时过来找我。
史秀威医生
今天晚上我医院这边夜班，来了好几个住院患者，所以回复您慢很多。
史秀威医生
感谢您的理解。
史秀威医生
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患者
好的，谢谢您！
史秀威医生
😊🍀不客气，我还得忙一会儿。
史秀威医生
你早点儿睡。
患者
史医生，您好，今天凌晨4点左右胀痛难受了。
患者
上腹紧绷
患者
昨天做了点事，没前天休息的好，请问有关系吗？
史秀威医生
是你，还是你妈妈
患者
我妈
患者
不是我
史秀威医生
上腹胀的感觉？
患者
是的
患者
用我妈的话说上腹整个感觉绷着
患者
而且口干
患者
晚上口干
史秀威医生
自我查体方法(或家人帮忙）：平躺，蜷腿，从左下腹开始—左侧腹部—左上腹—逆时针次按压腹部，最后按压脐周(如图9个部位），看看哪个位置有压痛，然后告诉我。
患者
好，早上七点多好一些，八点多再出现紧绷不舒服
史秀威医生
血糖正常吗？
患者
现在说躺着好一些了
患者
血糖前几天测过6.8
史秀威医生
我问的内容，您都没有回复。
史秀威医生
😱
史秀威医生
6.8偏高
患者
好，我让她再按压，她按得有点慢，不好意思
史秀威医生
查一下餐后血糖，糖化血红蛋白，看看有没有糖尿病，
史秀威医生
没事儿，我先去查房
患者
好
史秀威医生
嗯嗯
患者
还是说按压脐周牵引往上腹痛，不是痛的很，位置我拍照给您看看
患者
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患者
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患者
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患者
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史秀威医生
这图片是肚脐周围？
患者
是的
史秀威医生
我建议查一下胃肠镜。
史秀威医生
上面是胃，肚脐周围是肠道。
史秀威医生
目前还是考虑胃肠道的问题
史秀威医生
现在大便是否通畅？排便以后这样的症状是否改善？
史秀威医生
现在吃着什么药？
患者
现在吃吗丁啉和奥拉美唑，还有二旗杆菌
史秀威医生
大便通畅不
患者
今天还没排便
患者
昨天有排便，不多
患者
前天排了两次，多，但前天之前一直不通畅
史秀威医生
大便不通时候可以喝乳果糖口服液。
史秀威医生
或者蓖麻油
患者
好的，您的意思还是要查胃肠镜才能确诊对吗？
史秀威医生
对的，
史秀威医生
CT没发现他症状的原因。
患者
好的，刚才她排便了，能不能把大便的照片发给您看一下？
史秀威医生
我在吃饭，玩会吧
史秀威医生
晚
患者
您好，史医生，我妈刚才说现在主要胸口不舒服。
患者
上腹上面，是不是食管的位置？
史秀威医生
胸口是胃，如果有胸闷气短。要注意心脏病
史秀威医生
食道是前正中线的位置。
患者
没有胸闷气短，应该还是上腹消化引起的症状，上腹还是不舒服，可以发大便照片给您看一下吗？
史秀威医生
可以
患者
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史秀威医生
看不清
史秀威医生
模糊看是成型的。
史秀威医生
颜色不给
史秀威医生
颜色不黑。
患者
好的，昨天吃了面条放了点紫菜，还有小米粥。
患者
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史秀威医生
正常大便，没有问题，如果是食道位置疼痛，无胸闷气短，考虑食道炎可能大。您母亲有必要查一下胃肠镜，看看，正常这个面积也应该体检一下。
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2020-03-17
该条问诊记录已由春雨医生整理点击查看总结
