患者
头晕，犯困，19年12月到医院检查，说是脑梗拍住院两周有一定的好转，效果不是很明显，现在越来越严重，请医生看一下应该怎么治疗（男，77岁）
图片因隐私问题无法显示
邓可医生
你好，麻烦你把老人的出院记录拍照发给我看看
患者
没有出院记录
患者
都是电子的，他们没给我
邓可医生
电子档截屏发给我看一下
患者
还真没有，当时也没想着要
患者
现在就是头晕，犯困
患者
能缓解也是好的
邓可医生
老人在身边吗？
患者
在的
邓可医生
因为我需要知道他当时的具体的情况，做了哪些检查，检查结果是什么？医生给她用了哪些药物？处理的效果你说还可以，那么现在回家了，以后又用了哪些药物维持治疗？
患者
当时做了磁共振头颅和颈椎，后确定是轻微脑梗，住院期间不知道用的什么药，患者说住院也没起到什么作用，就要求回家，出院后用的，胞磷胆碱钠片，盐酸氟桂利嗪胶囊
邓可医生
嗯
邓可医生
老人有其他的疾病吗？比如说高血压病，糖尿病等这些
患者
没有的，这些检查一切正常
邓可医生
他当时头晕是天旋地转，还是觉得走路不稳，或者头昏昏沉沉
患者
都是些物理性疾病，腰间盘推出，和颈椎病，腰间盘推出的反应就是抬腿比以往费劲
邓可医生
嗯
患者
当时站着或者躺着还好点，就是躺下或起来那瞬间天旋地转
患者
走路不稳
患者
头脑也昏昏沉沉的
邓可医生
血压多少？
邓可医生
做了脑血管检查吗？
患者
现在就是这个症状，这两天越来越严重，我有考虑会不会是天气的原因，血压正常的，高压114低压忘记了，做了好多次血压都正常
邓可医生
行走正常，对吧？不要人搀扶
患者
是的
邓可医生
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邓可医生
你参考一下这个链接，重新拍片子给我看一下
患者
好的
邓可医生
😊
邓可医生
你还有其他的资料吗？一起拍照给我看一下，好吧？
患者
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患者
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患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
邓可医生
他血脂血糖结果拍照发给我看一下
患者
不高的，我可以保证
患者
都在正常范围内的
邓可医生
从磁共振的血管成像看，他颅内血管狭窄比较明显
邓可医生
不过也许是你拍的不好。你有磁共振检查的报告单吗？
患者
也没有
邓可医生
老人晚上休息怎样？
邓可医生
睡得安稳吗？
患者
休息的很好
邓可医生
打鼾吗？
患者
不得
患者
医生，你怎么看
邓可医生
如果是这样，那还只能考虑脑血管问题，但是具体原因不清楚
邓可医生
你提供的资料太少了
患者
从磁共振中能看出脑梗的问题吗
邓可医生
你试着找一下。出院记录很重要
邓可医生
有腔隙性脑梗死，但是都是陈旧性的，没发现明显新的病灶。
患者
好的
邓可医生
另外有脑动脉硬化和狭窄
邓可医生
这样吧，你先找医生要他的出院记录，还有住院检查结果复印一下。把这些拍照发给我，我再详细分析。
邓可医生
不过当时医生考虑是脑梗死引起的，那为什么出院了以后没有给他吃阿司匹林呢？
邓可医生
所以我需要获得他当时真实情况
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
这些都是十年前的，这次的是真的找不到了
邓可医生
这个有个很好的提示，老人有快节律房颤
邓可医生
这是比较麻烦的心脏病
患者
就是这个病因吗
邓可医生
有可能是原因之一
邓可医生
所以我建议你把这次住院的出院记录，找医生或者找到复印给我拍照
患者
好的，医生
患者
明天联系你
邓可医生
因为在我跟很多病人家属或者病人打交道的过程中，问病人有什么疾病，他都是说的比较含糊或者比较糊涂，或者说没有什么病，但是我们一查出来有很大的问题
患者
嗯呢，理解，明天联系你可以吗
邓可医生
可以😊
患者
今天没办法打印出院记录，只能等到周一😓
邓可医生
😱还有这等事？今天正常上班
患者
哎，这个医院不给打印，我真无语今天来了两趟了，必须要周一
邓可医生
病历资料，带病人和你的身份证去病案科复印就可以了
邓可医生
如院办投诉
邓可医生
去院办投诉
邓可医生
或者找他原来的管床医生
患者
好的
邓可医生
😊
邓可医生
和气点说，应该没问题的
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
我找住院医生给我打印的，刚刚医生说有新发的脑梗，所以最先考虑这个来治疗
邓可医生
嗯，这就能解释我之前的疑问😊
邓可医生
给了老人用阿司匹林和瑞舒伐他汀
邓可医生
给了老人用阿司匹林和瑞舒伐他汀
邓可医生
但是老人目前没有继续吃了，对吧
患者
阿司匹林没有继续吃，当时也没有任何效果
邓可医生
另外，也确实如我判断的老人右侧大脑中动脉有明显的问题
患者
是的医生，你看现在应该如果治疗能够缓解他眩晕和犯困
邓可医生
老人诊断了脑梗死，又有明显的右侧大脑中动脉m2段的狭窄，那么在这种情况下，要用到抗板的药物和降血脂稳定斑块的药物，否则容易再次出现脑梗死
邓可医生
而且对于这种明显的m2段狭窄的病人，需要双联抗板和强化他定治疗，而且在强化他汀治疗之后，需要复查血脂，让血脂下降到一个低限
患者
下一步应当如何
邓可医生
建议看神经内科复诊，或者试着按照我的用药方案治疗
患者
好的，医生您的治疗方案是？
邓可医生
阿司匹林 100mg 睡前一次，氯吡格雷 75mg 早上一次，尼麦角林 10mg 每天三次，丁苯酞 1粒 每天三次，瑞舒伐他汀 20mg 睡前一次。
邓可医生
一周后复查血脂和肝肾功能，拍个照发给我。我再指导下一步用药和处理方案
患者
好的，医生
邓可医生
注意用药治疗后老人是否出现牙龈出血或者腹痛黑便等。如果有出现，那么就要停药改用其他药物。
邓可医生
另外复印他住院期间的心电图
邓可医生
拍照发给我看一下
患者
住院前查的心电图
邓可医生
之前有快节律房颤，我看是否还有
患者
可以吗，如果可以到家后我拍摄给你
邓可医生
他住院期间没有做心电图或者动态心电图吗？
患者
有的，我刚问医生心电图有没有房颤，医生说心电图没有发现房颤
邓可医生
如果还存在有快节律房颤的话，那么可能阿司匹林和氯吡格雷就要改用其他的药物
邓可医生
拍照发给我看一下吧，我不放心😊
患者
好的，稍等
邓可医生
嗯
患者
没有的，医生说只能等到周一电脑里看不到心电图，医生说肯定没有房颤，不然出院记录中会写到，稍等我把住院前一月左右的心电图拍给你看
邓可医生
好的，你把之前的拍照发给我吧😊
患者
图片因隐私问题无法显示
邓可医生
另外有没有抽血查BNP？一项心脏功能的指标
邓可医生
这个心电图看起来没有房颤
患者
图片因隐私问题无法显示
患者
这个不太清楚有没有查
邓可医生
嗯，那先按照我的用药方案用药治疗吧
患者
图片因隐私问题无法显示
邓可医生
是的
邓可医生
胞磷胆碱家里有，继续吃
邓可医生
氟桂利嗪就不吃了
患者
好的
患者
丁苯酞软胶囊这个是0.1毫克的，说明书提示吃两粒
患者
吃一粒可以吗
邓可医生
吃一粒
患者
好的，明白，回头联系你，医生
邓可医生
维持量吃一粒，治疗量吃2粒
邓可医生
好的，另外要记得一周后复查血脂、血糖、肝功能
患者
好的
邓可医生
如果情况有变，及时联系我或者看神经内科门诊
患者
明白
邓可医生
🍀
邓可医生
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邓可医生
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咨询时间: 2020-04-02
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