患者
覃医生您好:
病情描述:患者女，72岁，二型糖尿病，病史18年，一直服用药物控制血糖。从今年上半年开始，血糖一直偏高，空腹到13，餐后18，没有并发症。七月初去当地糖尿病医院看病，医生建议打胰岛素。每日服用盐酸二甲双胍，拜唐苹和瑞格列奈（2mg），每天睡前打胰岛素（地特胰岛素注射液，诺和平特充，3ml），持续了20天，每天注射8个左右。空腹7-9，餐后12左右。直到7月28日下午到北京301医院去看医生，医生建议: 暂停胰岛素，把盐酸二甲双胍换成了西格列汀二甲双胍，嘱咐如果餐后血糖低于7，就减中午的拜唐苹，建议先观察一个月。28日晚服用了西格列汀二甲双胍和拜唐苹，晚餐后二小时血糖6.0，第二日空腹9.5; 29日，中午没有服用拜唐苹，晚餐后血糖5.8。
请问餐后血糖值是否太低，是否需要调整药物？
谢谢您！（女，72岁）
覃舒文医生
您好！请问患者在调整药物的这段时间饮食与运动方面是否也有着明显的变化？还是相对稳定的？
覃舒文医生
餐后血糖低于7.8 以后患者有何自觉不适吗？
覃舒文医生
可否看看近期的糖化血红蛋白检查结果？
覃舒文医生
患者除了糖尿病，同时还合并有什么其他的疾病？
覃舒文医生
患者西格列汀二甲双胍的剂量和具体服用方法？拜糖平的剂量和具体服用方法？
覃舒文医生
患者近期的肝肾功能检查结果是否正常？
覃舒文医生
能否上传一张西格列汀二甲双胍药盒的外包装照片？
覃舒文医生
对于高龄糖尿病患者，本着安全的原则，血糖控制的标准建议：空腹血糖6-7，餐后2小时8-10，糖化血红蛋白6.5-7.0%。患者刚刚进行药物的调整，血糖波动较大，目前是否需立刻需要进行药物的调整希望能有上述补充问题的答复作为参考。
患者
谢谢您的回复。患者没有其他病，肝肾功能正常，尿检正常。一个月前糖化血糖蛋白7.8，当时是血糖正高的时候。今天刚又化验了糖化血糖蛋白，还没出结果。以前每天都喝小米粥，近一个月没喝过，饮食上比以前控制得好。运动方面没明显变化。现在用药情况:西格列汀二甲双胍50mg，早晚各一片:拜唐苹，50mg，早晚各一片;瑞格列奈2mg，一天三次，各一片。
患者
现在没有明显觉得不舒服，只是有些担心会不会有什么问题
覃舒文医生
类似患者这种病程长没有糖尿病慢性并发症的患者，尽管既往血糖控制不理想，仍可以考虑放宽血糖控制标准的。
患者
因为今天老人着急回家，药带走了，没有药盒，不好意思
患者
嗯，301的医生也是这个意思，不过这次调了药，餐后低了这么多，就不知道该怎么办了
覃舒文医生
说明两个问题：患者对药物的反应好同时药物增减的空间。
覃舒文医生
血糖降到目前的水平，如果患者没有任何不适，尤其是低血糖反应，则患者可以继续遵照就诊医生的医嘱，继续观察一段时间，看看血糖的变化趋势后再决定是否需要进一步进行调整。
患者
好的。还有一个疑问，胰岛素现在肯定不适合再用了吧？
覃舒文医生
个人理解：目前患者服用西格列汀二甲双胍早晚餐前各一次。拜糖平三餐时一次，因为餐后血糖低了，目前减掉了中午的拜糖平，对吗？
患者
是的，中午减了
患者
但是今晚餐后还是低
患者
您觉的还需要再减早，餐间的拜唐苹么？
覃舒文医生
胰岛素本来是非常好的药物，在目前的情况下，刚停用了胰岛素，换成相对方便的口服药物不到一周的时间，不主张立刻又换回胰岛素或者加用胰岛素的。
覃舒文医生
对于老年人，复方用药有时不好调整（西格列汀二甲双胍），该药是否为早晚各一次的？
患者
是的，二甲双胍现在是早晚各一次
覃舒文医生
如果是50mg/500mg的西格列汀二甲双胍，这个药物的剂量并不小的
覃舒文医生
患者需要多监测两个点的血糖：睡觉前和半夜2-3点钟的血糖，如果这两个点的血糖水平较晚餐后2小时继续降低，则确实需要药物减量
患者
您是说二甲双胍减量么？
患者
刚打电话核实了一下，是50mg/850mg二甲双胍
覃舒文医生
瑞格列奈2mg，一天三次，各一片：刚看到患者还有这个药物，个人意见患者的药物种类及量是有些多了。
覃舒文医生
重新理一下患者目前的用药：瑞格列奈2mg，一天三次，各一片；50mg/850mg西格列汀二甲双胍早晚各一次；拜糖平早晚餐时各一次（中午的已经停用），对吧？本日的血糖测定结果？
覃舒文医生
说明两个问题：患者对药物的反应好同时药物增减的空间。=说明两个问题：患者对药物的反应好同时有药物增减的空间。
患者
是的，用药情况是这样的。今早空腹9.5，晚餐后5.8。今天就测了这两次。昨天晚上吃得就是现在的二甲双胍，昨晚餐后6.0
覃舒文医生
患者目前的身高体重？
患者
身高160，体重70多公斤
覃舒文医生
有些担心患者睡前／半夜有血糖的进一步降低，因此患者需要至少测一次睡前和半夜2-3点的血糖
患者
好的，那我们再测一下。有进一步结果，再咨询您。
患者
非常谢谢您
覃舒文医生
作为老年人，对新换药物的反应那么好，个人认为患者的药物“偏”多了一些，最担心的还是瑞格列奈2mg，一天三次，各一片这味药导致的低血糖。因此，保守安全起见，患者的用药建议调整为：50mg/850mg西格列汀二甲双胍早晚各一次；拜糖平50mg早晚餐时各一次，瑞格列奈2mg，早餐前一次。
患者
好的，谢谢您
覃舒文医生
调整药物期间，应勤于监测血糖，即测空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖和半夜2-3点的血糖。同时患者的体重指数为27超重，平时的饮食控制与运动也要坚持进行。
覃舒文医生
希望能看到上述血糖监测的结果指导药物的增减。一定要避免夜间低血糖的发生。
患者
好的
覃舒文医生
好的，明天有血糖监测结果了请传过来看看。
患者
刚测了一次，血糖七点多了。
患者
嗯，明天的有了以后再来咨询您。
覃舒文医生
好的
患者
谢谢您😊
覃舒文医生
不用谢！看到血糖监测结果很重要，请一定要将结果及时传过来。
患者
好的
覃舒文医生
好，晚安！
患者
晚安！
覃舒文医生
好
患者
覃医生您好，患者今天的血糖监测结果：空腹8.8，早餐后10.3，午餐后11.6，晚餐后8.9。今天用药情况：瑞格列奈早上用一次，拜唐苹早午晚各一次，二甲双胍早晚各一次。
覃舒文医生
根据上述结果，如果患者没有半夜2-3点的低血糖发生，可以恢复原来的瑞格列奈2mg每天三餐前一次，然后继续监测血糖的变化情况再根据结果进行调整。
覃舒文医生
如果瑞格列奈一天三次后餐后血糖低，则可以先调整拜糖平的用量用法
覃舒文医生
最重要的一点：控制血糖的同时防治低血糖的发生。
覃舒文医生
另外：空腹血糖的测定时间应该在早8点以前进行
患者
谢谢覃医生。今早凌晨三点血糖值8.1
患者
今早空腹6.7
覃舒文医生
空腹结果见好，修正原来提议的“根据上述结果，如果患者没有半夜2-3点的低血糖发生，可以恢复原来的瑞格列奈2mg每天三餐前一次，然后继续监测血糖的变化情况再根据结果进行调整。 ”------谨慎起见，瑞格列奈2mg仍保持每天早餐前一次，观察2-3天后如果三餐后血糖仍偏高（超过10）再慢慢在午餐前或晚餐前加回2mg瑞格列奈。
覃舒文医生
另外血糖监测：空腹➕三餐后2小时，目前不再需要监测睡前和半夜的血糖。
覃舒文医生
如果瑞格列奈用药次数增加后，出现餐后血糖低，则可以先调整拜糖平的用量用法----也就是说患者的三种药物当中，如果需要减药的，考虑先减/停拜糖平。
患者
谢谢覃医生，那现在瑞格列奈和拜唐苹，您建议怎么用呢？减拜唐苹还是减瑞格列奈？
覃舒文医生
-----谨慎起见，瑞格列奈2mg仍保持每天早餐前一次，其他每天早晚各一次的药物保持不变，观察2-3天后如果三餐后血糖仍偏高（超过10）再慢慢在午餐前或晚餐前加回2mg瑞格列奈。
覃舒文医生
如果瑞格列奈用药次数增加后，出现餐后血糖低，则可以先调整拜糖平的用量用法----也就是说患者的三种药物当中，如果需要减药的，考虑先减/停拜糖平。
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咨询时间: 2017-07-28
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