患者
病人今年69，糖尿病20多年，2012年冠心病放了3个支架，6月24日晚发烧38.5吃布洛芬有所缓解，25日早上发烧38.5，家用测血氧92立马送去附近二甲医院ct显示有轻微小白点确证新冠。6月28日凌晨觉得咳嗽增多拍ct后发现情况变严重立马转院到三甲医院呼吸科住院至今。后续又拍了2次CT,肺动脉cpta 和下肢静脉b超，发现轻微血栓。因为老人只有坐起来吃饭和上大号血氧会掉到85-88，有一次吃早饭高流量最大数值血氧上不去80，但趴下平躺侧躺血氧基本95，俯卧位和侧卧血氧可达98.99。目前发现肺炎克雷伯菌，液体增加了舒巴坦早晚各一次，激素甲泼尼龙琥珀酸钠，上午下午各20，呋塞米，还有上午下午各一针的抗凝，但早上发现有淤青今天晚上还没有打。目前我们这种情况，如何改善坐位和一活动就血氧低的问题。（男，69岁）
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周元凯医生
目前还没有气管插管，就是高流量吸氧？目前吸入氧浓度是多少？维持血氧饱和度是多少？
患者
今天开始高流量就是在吃饭的时候用，开到了百分之90左右，血氧是88-90，剩余时间（不活动躺着）带着面罩，数值在5.6之间，血氧96.97，睡着了98.99
周元凯医生
目前呼吸频率有多少次每分钟？心率多少次？
患者
目前就是吃饭和在床旁边上上大号开最大高流量，血氧88-90，要是吃的快点或上厕所使劲儿会85-90之间
患者
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患者
目前睡着了，血压是不是有点低，之前都是100多，最近一周基本97-99
患者
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周元凯医生
7-14拍ct那时候到今天，感觉症状是没变还是加重了？
患者
医生说从ct上有吸收，但就是很慢，我是觉得坐位和一活动血氧掉的严重，之前坐起来高流量百分之70左右也没下过90，后来为了找这个坐位和一活动血氧低，当时我咨询了安贞医院，然后在我们这个医院补拍了cpta和下肢静脉b超，发现小拴塞，但我们这边的医生说影响血氧主要还是肺部炎症，这个拴塞不是很重要，不过也从之前抗凝的预防量改成了从前天开始的治疗量，不过晚上我发现淤青，主治大夫说今晚先停，明天查房再说
患者
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患者
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患者
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患者
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患者
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患者
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患者
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患者
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周元凯医生
所以是感觉加重了？
患者
我觉得是，但ct都说在吸收
患者
您看看一直以来的ct，我都发过去了
患者
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患者
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患者
目前单独从坐位吃饭和一活动的血氧数值低我觉得加重了，但是只要躺着，任何姿势基本都是96以上，睡着的话98.99，俯卧位也一直是98.99，但只要坐起来吃饭和床旁边上大号血氧就掉，哎，很是着急
周元凯医生
好的，根据CT和血氧饱和度情况，目前是明确的重症新冠感染，甚至可能在危重型的边缘了。随时有需要气管插管的风险。给一些建议 1.核酸阴性，吃抗病毒药物是最有效的时间是刚感染的头五天。看病史，老人家吃的不算早，目前转阴后可停用。 2.国家的第十版新冠治疗方案里对重症新冠感染，推荐使用激素治疗十天，这个是比较重要的手段。咱们已经在使用了，而且使用时间已经超过10天，是否还有获益不明确。 3.发表时间有点久了，而且激素使用，需要警惕合并细菌或者真菌感染。建议反复查痰标本检查，完善降钙素原，G试验，GM试验，辅助判断。有条件可以查痰的NGS，若有阳性结果，酌情使用抗生素和抗真菌药物。 4.想改善氧合可以尝试俯卧位治疗，有利于改善症状。若俯卧位感觉还不错，可以尽量延长时间。 5.坦白讲目前偏时间久的新冠感染，肺的损伤都是比较难拟转的，目前没有了解到有效的治疗方案，主要是治疗和避免细菌真菌的感染，然后慢慢康复，只有一部分人能够恢复一些肺功能。
患者
那目前来看，我们可以出院吗？感觉在医院一直会担心各种细菌的感染，或者说，按照现在的情况，我们出院的标准是？
周元凯医生
目前还是重症状态，不建议出院。可以再等等，复查ct。
患者
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患者
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患者
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患者
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患者
这是今天早上抽血的结果，血小板一直都很低
周元凯医生
不算太低。血常规中的淋巴细胞数量和病情更相关，是免疫力的体现。目前还是很低的。
患者
大夫，那如何提高免疫力啊，这个检查有肝功能呢？
周元凯医生
感染控制后免疫力会自然恢复。肝功能有异常但是不严重，这种暂时给一些保肝药物就可以。继续监测
周元凯医生
意思是淋巴细胞数量提高了，说明病情好转了。这个比血小板判断更准确一些
患者
那就是看淋巴细胞绝对值这一栏？我们住院期间，这个指数字都没有变都是0.34，如何能提高淋巴细胞数量呢？
周元凯医生
没有特殊办法，病情好转了会升高，并不是升高了会好转😊😊
患者
嗯嗯，之前我们每天输四瓶白蛋白连输了5天，白蛋白当时是33，也没在标准里，今天有低了，补充蛋白有什么办法呀
患者
肝功能现在不好，所以影响吸收呢是不是
周元凯医生
目前低了就补即可。后期是营养状态好起来之后会慢慢恢复。
周元凯医生
是的，所以不需要着急
患者
您的意思目前再输白蛋白？但他肝功能现在不太好啊
周元凯医生
我意思是若白蛋白低输注白蛋白补充即可😊肝功能有异常确实影响营养吸收会导致低白蛋白。
周元凯医生
输注白蛋白对肝无明显影响
患者
那现在我们治疗的方案或者用药呢
患者
就是对于整个肺炎来讲
周元凯医生
目前用药是非常强的，个人认为没有缺哪个用药，甚至抗生素药物和激素的使用我们会更谨慎，会考虑少用一些药物，比如激素。
患者
坐起来吃饭，血氧还是太低了，这个怎么办啊
患者
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患者
高流量已经开到最大了
患者
现在79
患者
吃饭的姿势会影响吗？
周元凯医生
说明对氧气非常依赖，稍微脱离氧气就血氧下降。这是肺功能差的表现，复查ct可能就会明确肺部是否有加重了。
周元凯医生
高流量可以开大，还可以提高吸入氧浓度，可以让医生来看看能否再提高一些
患者
他只要把病床一放平，身提是躺着的状态，血氧立马95以上，为什么一坐起来就掉这么厉害？
周元凯医生
这种情况不多见，看ct猜测肺病变主要集中下肺，可能和坐起来后血在下肺的比例增加有关。这个现象本身并不代表什么特殊的。
周元凯医生
俯卧位能改善的话，要坚持做
患者
好的，周一我们再拍个CT吧，CT一般隔多久拍一次，是不是有辐射不太好，上次是7月14日拍的CT，17日拍的肺动脉CPTA
周元凯医生
病重期间，我们这一般一周一次。
患者
针对下肺的恢复，还得怎么治疗呢？
患者
我们日常的辅助工作可以做些什么除了俯卧位
周元凯医生
俯卧位就是家属能配合做好的最重要的了，目前治疗是很全面的，没有特殊补充。
患者
那就剩下慢慢恢复了，哎，恢复的好慢啊，医生还说让我们出院回家慢慢恢复，您觉得可以回吗？我们等肝功能好点之后就要吃尼达尼布和口服防血栓的药
患者
我们只有坐起来血氧不行，躺下以后我们现在换了面罩吸氧，数字在5-7之间，血氧基本在95以上，只有吃饭坐起来的时候还有在床旁边上大号我们换高流量开到最大
患者
昨天到今天感觉辛苦有点快，95以上，吃饭的时候110，是不是昨天上大号使劲儿太大了。
周元凯医生
到这个阶段，没有特别有效的办法治疗了，从您描述看离不开大流量氧气。家里估计一般没这个条件
患者
我们买制氧机，买个8L或10L的是不是更好点？5L是不是有点小
周元凯医生
若是我的家人，我会觉得不安全。供您参考
周元凯医生
出院是当地医生和家属共同决定的，当地医生会看到病人真实状态，所以评估肯定最权威。个人对于低氧血症的危险性可能比较关注，所以会提醒这一点。供您参考决策
患者
明白，那我们出院的标准是什么呢？我们恢复很慢，长期住院也怕医院的一些细菌感染
患者
血压最近都是90多50多，这个原因会是什么啊，之前一直是正常的，最近一周总是这个较低的范围
周元凯医生
家里也有细菌吧？前面已建议复查ct了，若ct加重了，就可以解释您的所有疑问了。
周元凯医生
若加重了，您的出院纠结也就不存在了
患者
加重就是看白肺的面积较上回多还是少吧？
周元凯医生
👍
患者
抗凝的针我们还需要打吗
周元凯医生
需要
患者
之前停了，说是因为淤青，然后说吃药吧但肝功能受损不能吃，那就接着打治疗量的针？
周元凯医生
需要是肯定的，但很多人反应不同，也会有副作用，听当地医生的建议比较好。比较复杂，需要更了解病情来判断。
周元凯医生
不是简单问诊能解决的，因为有危险性，希望您理解
患者
好的
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2023-07-20
该条问诊记录已由春雨医生整理点击查看总结
