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慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见,常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现,严重时可引起颅内、颅外的并发症。

无特发人群

无传染性

根据病理及临床表现分为三型:
(一)单纯型:最常见,多由于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致。临床特点为;耳流脓,多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭,量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多,鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜,鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚,耳聋为传导性,一般不重;
(二)骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来,此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味,鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔,鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道,传导性聋较重;
(三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳,乳突腔内的囊性结构,由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤(cholesteatoma);
耳长期持续流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭,一般有较重传导性聋,如病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。
根据病变轻重和危险程度分为三型。
(一)单纯型 亦称咽鼓管鼓室型,最多见,病变主要局限于鼓室内,正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖,内含腺体,后鼓室,鼓窦及乳突为立方形上皮,鼓室内听骨,肌肉,韧带及神经等均由粘膜包围,形成很多皱折及浅袋,一般粘膜感染发炎,如果治疗及时,鼓膜穿孔,引流通畅,炎症可很快治愈,否则,浅袋病变扩大,粘膜病变成为不可逆性,流脓虽不多,但长期流脓不止,或干愈后不久又反复流脓,乳突多气化良好而无恙。
(二)坏死型 亦称骨疡型,粘膜组织广泛破坏,听骨,鼓环,鼓窦及乳突小房均可发生出血,坏死,尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔,脓不多而臭味很大,穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流,严重听力减退,有时可有头痛和眩晕,乳突多为间质或为硬化型。
(三)胆脂瘤型 亦称危险型,鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块,其外包以纤维组织,内含坏死上质,角化物和胆固醇结晶,因能压迫破坏骨质,具有恶性肿瘤性质,故过去错误地称为胆脂瘤,实质上并非肿瘤,耳流脓虽不多但味奇臭,穿孔内可见有白色碎块,豆腐渣样胆脂瘤上皮团,可引起头痛,头晕,因骨质广泛破坏,易并发颅内外并发症,故称为危险性中耳炎,乳突多是硬化型。
单纯型 坏死型 胆脂瘤型 流脓性质 粘液或粘脓性,不稠,色白或淡黄,臭味不大 完全脓性,不稠,色黄,有时带血性,有臭味 完全脓性,量少,很稠,有痂皮,色黄,臭味极大,似臭鸡蛋 流脓时间 反复发作,间歇性 持续性 持续或间歇,脓很少外流 鼓膜穿孔 多为中央性小穿孔 中央大穿孔,或边缘性穿孔 松弛部或边缘性穿孔 听骨链 多正常,鼓室粘膜水肿 听骨有破坏,鼓室有肉芽及息肉 听骨有破坏,鼓室有肉芽及胆脂瘤 耳聋 轻度传导性耳聋 中度传导耳聋 重度传导性耳聋或混合性耳聋 胆脂瘤 无 很少有 常见 乳突X线摄片 小房密度增加,无骨质破坏 间质性乳突骨髓炎,间有骨质破坏 硬化乳突,多有边缘整齐圆形骨质破坏。
中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿,后者虽属胆固醇脂病(choleatosis),但仅是一种肉芽肿,和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同,二者在病因病理方面的区别要点为:
1. 胆固醇肉芽肿 因咽鼓管阻塞,鼓室形成负压,渗出或形成胶耳,毛细血管出血,胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成,鼓膜显蓝色,乳突小房粘膜水肿,显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿,胆固醇结晶被异物巨细胞包绕,外层为纤维肉芽组织,多见于鼓室出血坏死性病变,不是胆脂瘤的前身,与胆脂瘤形成无关。
2.胆脂瘤 发生机制有二
(1)先天性胆脂瘤 很少见,系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长,而形成的上皮团块,多位于上鼓室,可无中耳炎史,鼓膜完全正常,待向外扩张穿破鼓膜后,因继发感染而开始流脓。
(2)后天性胆脂瘤 系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成,发病率占慢性中耳炎的30%,发生原因众说不一,现在多数人接受的学说,一是上皮移入论,即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力,在中耳炎刺激下,基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿,同时粘膜下硬化形成新骨,团块增大,鼓膜继发穿孔,形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死,继发感染,可析出胆固醇和多种化学腐败物质,这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏,暴露出周围的脑膜,神经和血管,而产生很多颅内外并发症,其破坏组织性能酷似肿瘤,故wendt(1873年)首次命名为胆脂瘤,实质上并非肿瘤,但因沿用已久,有待以后纠正,另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞,鼓室发生负压,鼓膜松弛部内陷,或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋,即为胆脂瘤前期,此期可维持数年,如此期及时清除蓄积角质,可免除胆脂瘤形成,否则堆积的上皮团块一旦感染,便可破入鼓室,形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤
【临床表现】
1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同,轻者为粘脓性,间歇性,时好时坏;重者呈持续性,为黄稠脓液且有臭味。
2.急性发作中可有头痛,耳痛,头晕和发热,严重时可出现面瘫和脑膜炎等症状。
3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔,偶可见到松弛部及边缘部小穿孔,该区常由脓痂覆盖,很少流脓,如不仔细清除脓痂,甚易漏诊。

1.鼓膜穿孔
鼓膜穿孔是最常见的体征,只要仍存在中耳的感染,穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种,前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕,不论穿孔位于鼓膜的中央或周边;后者指穿孔的边缘已达鼓沟,该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部,也可两者均受累。不同部位的穿孔,往往与中耳炎的形成机制有一定关系。
2.听力学检查
表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
3.影像学检查
颞骨高分辨率ct是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查,我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态,中耳的各个部位及病变的范围。

该病需要与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别。
中耳癌为发生于中耳的少见恶性癌肿,多为原发。中耳癌的诱因,很可能是中耳的长期感染,据统计,多数中耳癌患者有慢性化脓性中耳炎的病史。其发病年龄多为40~60岁,本病病理是以鳞状上皮细胞癌最常见,基底细胞癌和腺癌在中耳很少见。
结核性中耳炎就是结核杆菌感染。主要继发于肺结核,亦可由腺样体结核或骨,关节结核及颈淋巴结结核等播散而来,病菌可循咽鼓管侵入中耳,而经血液循环或淋巴系统传入中耳和乳突。外耳结核罕见,结核性中耳乳突炎偶有报告。

1.治疗原则
治疗原则为控制感染、通畅引流,清除病灶,恢复听力,消除病因。

2.病因治疗
积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

3.药物治疗
根据脓液做细菌培养及药敏试验,选择敏感药物。轻者耳道局部用药,可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗,然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后,方可滴药。如合并全身症状,需全身应用抗生素。

4.手术治疗
常用的手术术式:

(1)单纯乳突切除术指通过磨开鼓窦及乳突,清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房,使中耳病变得以充分引流。
适应证:急性融合性乳突炎,乳突蓄脓,已出现或可疑出现颅内、颅外并发症,应急诊手术;急性化脓性中耳炎经保守治疗 4~6周无明显好转者;隐匿性乳突炎;急性化脓性中耳炎反复发作,影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者,可行乳突切开探查;慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效,影像学提示乳突气房积液者;成年人特发性血鼓室,病史较长,影像学提示乳突气房积液者;其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。

(2)经典乳突根治术指彻底清除中耳乳突内病变组织,并通过切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构,包括鼓室黏膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因术后听力往往受到明显的损伤,且失去重建听力的机会,现已很少使用。

(3)改良乳突根治术又称bondy式手术,指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦,但保留鼓室及咽鼓管的黏膜,对鼓膜及听骨链不予处理。本术式适用于上鼓室胆脂瘤,特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室,且听骨链完整者。

(4)乳突切除伴鼓室成形术①完壁式乳突切除伴鼓室成形术指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织,保留外耳道后、上壁的完整性,同期进行听骨链重建和(或)鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除,又称为联合径路鼓室成形术。
②开放式乳突切除伴鼓室成形术又称改良乳突根治术伴鼓室成形术,指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术,开放全部气房,彻底清除病灶,切除外耳道后上壁骨质,使鼓窦、乳突腔向外开放,同时保留中耳残存的传声结构。
③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔,并行鼓室成形术提高听力。

(5)耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术该术式不进入乳突腔,通过切除上鼓室外侧壁,必要时切除鼓窦外侧壁,清除病灶,重建听骨链;然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁,以防术后内陷袋形成。
适应证:鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔,影像学提示乳突正常者或乳突硬化者;不明原因的传导性聋,行探查手术。
禁忌证:胆脂瘤侵犯较为广泛,乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变。

(6)乳突腔缩窄术开放式乳突切除术后,会遗留一个较大的乳突腔,导致不少患者术后干耳时间延长,甚至诱发感染。数年之后,术腔内的上皮又可产生大量脱屑,形成痂皮,并进一步引发炎症,继发胆脂瘤形成。因此,对较大的术腔,需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口,保持耳道与术腔合适的通气比例,也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔,使外耳道接近正常的大小。目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣,骨膜瓣,肌肉、脂肪、软骨或骨,生物材料等,各种材料各有优缺点。
适应证:各种开放式乳突术腔;陈旧性乳突根治术强;乳突根治术后脑脊液漏。
禁忌证:各种耳源性颅内、外并发症;中耳乳突恶性肿瘤;中耳乳突急性炎症,感染气房未完全清除者;胆脂瘤范围广,未能彻底清除者。
中耳乳突手术的最重要的目标:一是彻底清除病变,减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流,由于在中耳手术中,咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位,因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建,包括听力重建和外耳道后壁的重建。
目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样,各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点,需要结合患者个体的情况,包括乳突发育情况、病变范围,听力损失情况,咽鼓管功能,患者的经济条件,术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。如何既能保留或恢复中耳的正常结构,又能彻底清除病灶、减少复发;如何有效的建立咽鼓管的功能;如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化,如何提高患者的远期疗效等,都是耳科医生需要思考和解决的问题。个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。

2.鼓膜成形术
鼓膜成形术是通过组织移植技术修复穿孔,恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。其作为鼓室成形术的重要内容之一,与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术,也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。当鼓膜穿孔时,如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度,就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘,与内层的黏膜层上皮相延续,从而影响了鼓膜的愈合。行鼓膜成形术,就是切除内卷的上皮环,选用适当的修复材料做支架,帮助鼓膜自行修复,从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳郭软骨膜或软骨。

(1)麻醉方式全麻或局部浸润麻醉。

(2)手术径路耳道径路、耳内径路、耳后径路。

(3)手术切口耳内切口、耳道内切口及耳后切口。

(4)成形方法①外置法指在切除穿孔内缘上皮环后,去除残余鼓膜外侧的上皮层,将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上,以修复穿孔。优点:移植物周围依托鼓环的支撑,避免了术后移植物内移或凹陷。缺点:可能残留鼓膜上皮组织,术后发生胆脂瘤;术后鼓膜外移化。
②夹层法在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层,将移植组织置于两层之间,适用于中等大小的鼓膜穿孔。优点:既有外置法的充分移植床和良好血供,也是移植物能够固定良好,外移及内陷的危险性减小。缺点:仅适用于鼓环完整的情况,对于松弛部的穿孔,难度较大。
③内置法将移植物置于鼓膜内侧面黏膜层的移植床上作为支架,修复穿孔的方法。适用于中小穿孔,或亚全穿孔,在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中,也常采用内置法进行鼓膜的修补。

3.听骨链重建术
听骨链重建术指恢复中耳传音结构的方法,随着中耳手术观念的变化,中耳手术已经从单纯清除病变,相清除病变,重建听力的方向发展,因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展,其作为鼓室成形术的一部分,构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。
常用的听骨赝复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等,同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿,及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属(金、钛合金、白金)、骨水泥等。

(1)麻醉方式全麻或局部浸润麻醉
(2)手术入路耳道径路、耳后外耳道径路、乳突和外耳道联合径路、乳突径路、耳内径路。

(3)常用的手术分型目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型,参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。
Ⅰ型:
①Ⅰa型:鼓膜成形术:贴片试验气导(听力级)提高到30db以内,或听力损失在30db以下,CT检查提示听骨链完整,术中不需探查鼓室和听骨链;
②ⅠB型:必须探查鼓室和听骨链,3块听小骨都在,杠杆完整,成形鼓膜和锤骨连接。
Ⅱ型:锤骨柄坏死,移植物贴于砧骨或锤骨头上,形成新鼓膜。
Ⅲ型:
①Ⅲa型:有镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接;
②ⅢB型:无镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
Ⅳ型:镫骨底板固定,无论镫骨上结构是否存在,如鼓膜完整,行足板开窗,重建传音系统;如鼓膜穿孔,需修补鼓膜后二期手术。

(4)手术适应证①作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分,同时一期行听骨链重建;
②开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术;
③伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎;
④不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化;
⑤先天性听骨链畸形;
⑥外伤所致听骨链脱位。

(5)手术禁忌证①相对禁忌证混合型耳聋,骨导比对侧差;自发性鼓膜与镫骨连接,有良好的听力;严重的中耳不张。
②绝对禁忌证惟一有听力耳。

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。

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你好,请问目前有什么症状?有没有做过耳部CT或听力学检查? 确诊慢性中耳炎有多久了? 耳道或鼓室内有潮湿感说明有脓性分泌物,建议以双氧水清洗干净后左氧氟沙星滴耳液滴耳,同时口服消炎药和桉柠蒎,避免耳道进水 反复发作药物治疗无效的情况下可以根据耳部CT选择手术治疗 任何手术都是有风险的,但这类手术方式已经很成熟,具体的风险和手术方式及中耳内部情况有关,费用也和手术方式及各地区医院等级等有关,总费用大概在1万左右。 桉柠蒎是比较常见的药物,一般药房都有售,没有的话可以标准桃金娘油替代,药物滴进耳道后保持15-20分钟,再侧耳让其流出来即可,也可用棉签轻轻擦拭干净 药物进入鼓室后有可能存积在内部出不来,口服桉柠蒎的作用就是帮助纤毛运动,打开咽鼓管,帮助其中的分泌物或药物能排出来 如果青霉素不过敏的话建议头孢类 中耳腔内部都是骨质结构,静脉滴注的效果和口服的差不多 新霉素也行 可以的
周莲 重庆市肿瘤医院
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你好!你现在有什么症状? 有没有耳道流脓表现? 耳道流脓,就表示中耳里面有感染表现,反复发作炎症反应,往往是由耳道或者鼻腔炎症途径诱发,平时注意不要感冒受凉,预防鼻炎鼻窦炎。耳道不要进水,预防污物进入中耳腔感染。 反复流脓,必须寻找一下原因。 除了上述原因,还有了解中耳炎是否有骨质破坏,如果有骨质破坏,也会反复发作流脓感染。 这个要看中耳炎的严重程度,如果是做乳突手术,中耳有听骨破坏,听力可能不恢复。 单纯鼓膜修补,可以听力有所改善。 您现在的任务就是控制感染。 乳突没有骨质破坏,就不需要手术。控制感染,保证中耳腔没有炎症反应,保持干耳。 一般耳道滴药治疗是能控制炎症反应的。 不知道您为什么这个样子? 您平时怎么治疗?
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