最近知乎上有个问题是“内科和外科的区别是什么”，回答特别有趣，看得我直乐。大部分答案的主要意思就是，内科医生查房认真、病历详细、行事稳重谨慎；外科医生总是风风火火，查房特别快，病例也简单，因为大部分时间都要用来做手术。

其实，除了手术外，像我这种年轻医生，还需要做一件内科医生很少做的工作，那就是术前谈话。（当然，现在规定更细致了，穿刺活检、胃肠镜也需要谈话签字，内科医生也可能要做类似的谈话。）不知道看到这篇文章的人，有多少经历过术前谈话，感受如何。根据我这些年做术前谈话的经历，对患者家属来说，这个过程真心不好受，尤其是最后下笔签字的时刻，大多都是犹豫几秒钟之后深吸一口气咬着下嘴唇下笔的。

我们不希望大家经历这样的煎熬，但老实讲，随着年纪的增大，类似经历很难避免。所以在这里，我要讲讲术前谈话的性质和一般流程，给大家做一个心理准备，万一有一天真的面对术前谈话时，不至于完全手足无措。

术前谈话不是医院免责声明

经常遇到这样的家属，在签字的时候问我：“这是不是那种生死状？签字以后就生死有命，医生完全不负责任？”每次我都会说：“这里是医院，不是比武大会。”

术前谈话后家属要签署的文件叫做《手术知情同意书》，这个名字完全是从患者角度出发的，包含两层意思：

知情：经过医生的解释，我充分了解了本次手术的方案和可能的风险；

同意：在知情的前提下，我同意医生为我的家属进行手术。

签字了，代表家属认可自己获得了此次手术的知情权和自主权，没有在医院和医生的欺瞒和胁迫下接受手术。

但这并不代表，签字后医生就没有责任了。术后如果患者和家属对手术过程有任何异议，可以申请医疗鉴定，如果医生确实存在过失，医疗机构必须承担相应的责任。

其实，对家属进行术前谈话并让其签字，和对患者做手术一样，都是医生必须履行的义务。如果医生做了手术，却没有做术前谈话，家属没有在《手术知情同意书》上签字，那么即使手术很成功，医生依然存在医疗过失，患者依然可以以“侵犯知情权”为由起诉医院。

术前谈话包括三大块

不同的手术，术前谈话的内容不尽相同。但形式上大致分为三大块。以肝胆科常做的“胰十二指肠切除术”为例，具体讲述一下。

前提：患者术前影像学诊断胰头癌，决定实施根治性切除——胰十二指肠切除术。

第一大块

介绍手术方案，也就是医生会怎么切。

另外，如果术中发现肿瘤远处转移或者其他无法根治性切除的情况，要介绍备选方案是什么。

第二大块

告知手术风险。这块是重中之重，也是家属总埋怨“被你们吓个半死”的部分。手术风险各种各样，其中一部分是所有全麻手术都可能遇到的风险，还有一部分是特定手术面对的特定风险。

先介绍共同的风险。

风险一：感染。

这是所有外科手术的共同风险。平时碰破点皮都有可能感染，何况一个大手术。

而且胰十二指肠切除术需要动肠道，肠道内是有各种微生物的，不比头颅、心脏等I类清洁手术，而是II类可能污染的手术，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。

风险二：麻醉。

这部分术前会有麻醉医生单独谈话，还要签署《麻醉知情同意书》，外科医生不太了解，就不详说了，大概的风险包括：呕吐误吸窒息、呼吸抑制、药物过敏、心梗等，每一项严重时都可能要命。

每位患者基础情况不同，麻醉风险发生的概率也不同，术前麻醉医生会对患者进行全面评估，如果风险太大不会建议手术。但即便如此，也不能完全避免麻醉风险的发生。

风险三：出血。

这是外科永恒的挑战，尤其是对于胰十二指肠切除术，胰头周围有各种血管，备血就比一般手术多。讲到这里一般我们会拿出解剖图谱，一边比划一边说。

风险四：诊断。

简单说就是开腹后发现病情和术前诊断不一样。术前影像学诊断胰头癌，但是术后病理诊断是良性的。没办法，病理才是金标准，这是目前检查手段所限。

风险五：复发。

所有癌症手术，术后都有复发的风险。胰腺癌尤其如此，其生物学特性就是复发率高，很多人术后一年就复发了。

讲到这里，一般会举几个著名的例子，比如帕瓦罗蒂等等。

风险六：其他脏器问题。

比如肺部感染、肺动脉栓塞。

以上六点，是所有肿瘤患者手术的共同风险，接下来还有胰十二指肠切除术的独有风险。

风险七：各种漏。

本手术切除后还要做多个吻合重建，胰肠吻合+胆肠吻合+胃肠吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的风险，部分原因是手术操作导致，但更多见于患者自身愈合差。

其中最诡异的是胰漏，这是一个再高的技巧都避免不了的世界性难题。做这种手术的医生都碰到过术后胰漏，以及因为胰漏导致的出血、腹腔感染，进而因此丧命的极端情况，截至目前也没有一个医生敢拍胸脯说做了保证不发生胰漏。

风险八：术后胃肠功能障碍。

通俗地说就是胃瘫，胃不蠕动就吃不了饭，短则一周，长则数月。这是另一个尚未完全解决的世界难题。

风险九：生活质量比术前差。

比如剩余胰腺分泌胰岛素不足而导致的糖尿病，胆肠吻合口狭窄导致胆管炎。

风险十：其他。

由于个体差异较大，还可能发生一些很罕见的其他并发症，时间关系没办法一一谈到。

第三大块

解答疑问并表明态度。这个时候是和医生交流的最好时机，有什么想问的尽管问。不过有些问题医生实在没办法解答，比如“这个手术成功率有多少啊”“风险发生的概率有多高啊”这种。

签字也不能随便签

谈话结束，到了签字的时候。一般情况下家属都会签字的，毕竟已经深思熟虑过决定手术。

但签字的态度却不太一样，主要分三种：

• 第一种：风险我都明白了，为了治病只好和医生共同面对这些风险，相信医生会尽力完成手术。这种是最常见的，也是最好的态度。

• 第二种：医生你吓唬我呢吧？没这么严重吧？这样就必须严肃地告诉他：“以上风险我都亲自碰到过，不是唬人的，虽然发生概率低，但是确实会遇到。”

• 第三种：你说的这些我都听不懂，我就知道签字才能做手术，没办法只能签字。这种情况不能让他签字，告诉他你有哪里不懂就问，我们给你解释，什么时候弄明白了什么时候签字手术。

• 医生最怕的，是第三种态度。首先，从医生履行职责的角度，这种态度说明术前谈话是无效的，患者和家属的知情权没有得到满足，不能敷衍了事。反过来，从患者家属角度，至亲要做这么大的手术，家属不关心可能发生的风险，只想赶紧签字手术，将来发生纠纷的可能性很大。

这不是医生不信任患者。听说过别家医院发生过的真实案例，患者术后出现并发症，家属告上法庭，法院判定没有医疗过错。但家属表示，术前谈话没听懂，不了解风险那么多，如果充分了解了风险，根本不会签字手术。

最后，医院出于同情弱者的考虑，判医院赔了一部分“人道补偿”。从此，这家医院术前谈话的时候都架起了摄像机，全程录像。

老实讲，做了几年医生，我现在很难同情那种一眼就能看出来的“弱者”，他们其实是会哭的孩子有奶吃，占用的医疗资源往往比别人多。倒是那些低调、克制、容易沟通的患者和家属，更让我欣赏。不过话又说回来，我欣赏又有什么用呢？

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