上一篇回答了一个知乎提问后，又在来问医生上收到了另一个提问：“我是大一新生，父亲第三次肝癌，这次仍是早期，由于位置不当，长在了两肝中间的枢纽，压迫胆管导致黄疸，胆红素如今大约600-700，由于数值太高无法进行下一步手术治疗，若有相应方法或医师，恳求大家联系。”

我在来问医生里做了一个简单明确的回答，没想到这两天病床上又来了两例相似的病例，于是决定写一篇文章。

首先说这位大学生的求助信，可能是医生交代该同学她爸爸病情的时候用了通俗易懂的语言，信里有几个地方表述是不对的。

首先，肝脏是一个整体的实质性脏器，虽然我们会说左半肝、右半肝，但其实就是一个肝，没有“两肝中间的枢纽”。

另外，我尚未见到过“仍然是早期”的肝癌可以“压迫胆管导致黄疸”的案例，应该是肝癌生长进入了胆管系统，癌栓造成胆管系统阻塞，像她爸爸这样胆红素升高到600-700，应该是把主干——胆总管全堵了。这就是肝癌中最棘手的一种情况——肝癌合并胆管癌栓。

之所以说棘手，首先是极容易误诊。

就拿刚刚收治的两例患者举例。一个是73岁男性，因为右上腹痛，皮肤巩膜黄染就诊于当地医院。B超一查，胆囊有结石。于是就按胆囊结石合并胆管结石治疗，请了省城专家做了腹腔镜胆囊切除，胆管探查，T管引流术。

问病史，家属说胆管探查并没有取出石头，医生只是说有点絮状物，所以胆管放了T管引流，并于术后两个月拔出。

术后5个月，人又黄了，肚子疼。输了输液，好了。再过了5个月，人又黄了，肚子又疼。这次老人家觉得不对劲，来我院住院治疗。入院一查甲胎蛋白高，胆管里面有一个肿块。其实这是一个特别小的肝癌，但是癌肿突破了胆管，偶尔脱落，造成患者一过性黄疸及腹痛，脱落的肿块自动排出后，黄疸和腹痛症状就消失了。

另一个病例是74岁女性，同样表现为剧烈腹痛合并黄疸，到当地医院检查，提示胆管有强化，认为是胆管癌而被转诊我院。入院的时候黄疸已经自动消失了，查血发现同样甲胎蛋白升高，同时左肝可以看到一个特别小的肿块，左肝内胆管已经被癌栓填满了。

除了容易误诊，这种肝癌的治疗也颇具挑战性。

肝脏内部的门静脉、肝动脉、胆管是走行在一起的，解剖学上称为Glisson鞘的内部，如同一个树一样，逐级变细分叉。肝实质癌变后，如果侵入胆管，会沿着胆管树一直填充，从末梢到主干，如果堵塞主干，就会造成持续性的梗阻性黄疸。

如同开篇求助的那个大学生爸爸，如果尚未堵塞主干，但是偶尔脱落下来，会造成患者一过性黄疸，如同后面两位老者一样。这类患者，除了肝硬化、肝癌，还合并了梗阻性黄疸，胆管炎，可谓是血上加霜。我们还碰到过几个癌栓破裂出血的，患者表现为剧烈腹痛、大便带血、失血性休克，可谓命悬一线，急诊手术才抢救过来。

↑ Glisson系统，蓝色的管是肝静脉，绿色的是肝总管（胆管），紫色的是门静脉，红色的是肝动脉。（没有photoshop，凑合看吧）

治疗方面，除了这类患者往往基础很弱，还因为如果想根治，不但要切除癌肿，更要把填充满癌栓的那支胆管树完整的切除，即“解剖型的肝段切除”，而在一个外表看上去完整如一的肝脏上，精准的找到一个功能上的肝段，颇具挑战性。

据我所知，国内能做到精准肝段切除的专家，应该很少，或者说极少。如果做不到精准的肝段切除，必然导致剩余肝脏的胆管内癌栓成为复发的隐患，从而造成开篇大学生所说的“父亲第三次肝癌”。

所以我建议：到中国最好的几家肝胆中心，找这方面的顶级专家，看看还有没有手术机会。

↑ 肝脏分段

在肝胆外科领域，胆管虽然不算器官，但属于一个非常复杂精妙的领域。不久前刚去世的中信建投首席经济学家周金涛，据他妻子的文章，病因就是胆管炎长期未愈引发的癌变。

作者：王呆福

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