术后大出血这个锅,到底谁来背?
12月1日
术后大出血和手术有关系,如果不做手术,当然就不会发生术后大出血。但术后大出血不能算手术失误,而是与感染、血栓等术后并发症一样,是无法准确预测、无法完全避免的手术风险。
我们肝胆外科的手术间,和妇科手术间在同一层。上周手术完事,路过妇科手术间,看到地上整齐地码着一摞摞“血豆腐”——沾满鲜血的纱布,总数得有几十块,护士正在一一清点。
我心想,这出血量应该不小,于是上前问了一下,总出血量有6600cc,相当于把患者全身的血换了1.5次。我不由得倒吸一口冷气,除了妇产科,其他外科现在很难见到这么大阵仗了。
记得师祖黄志强院士曾讲过中国外科发展史,说那个时候切一小块肝都要出很多血,外科医生和战士一样,要“浴血奋战”。几十年来随着手术操作、影像评估、围手术期管理的大幅进步,除了高难度手术,医生很少需要浴血奋战了。
术中大出血的困扰似乎越来越小,但另一个梦魇依然挥之不去,那就是术后大出血。
最近在身边就发生了这样一个悲剧:一位接受了胰十二指肠切除术的患者,术后10天各项指标均趋于正常,再过几天就可以高高兴兴出院了。某日夜间上卫生间突然晕倒在地,后来自己醒过来,走到床边呼叫护士。大伙赶紧抢救,心电监护、急查血气等一通忙,判断腹腔出血,紧急联系介入科申请栓塞,然而于事无补,还没有到手术床,患者就去世了。
这样的不幸发生了,大家本能地就会质疑:是不是手术没做好?
老实讲,术后大出血和手术有关系,如果不做手术,当然就不会发生术后大出血。但术后大出血不能算手术失误,而是与感染、血栓等术后并发症一样,是无法准确预测、无法完全避免的手术风险。
比如胰腺手术,经验再丰富、技术再过硬的专家,都曾经并继续会面对两个令人提心吊胆的术后并发症——胰漏和出血。两者都十分凶险,但胰漏至少给医生留下了一些解决问题的时间,而出血则是瞬间毁灭性打击,严重的情况,500ml的腹腔引流袋几秒钟就能迅速充满,几分钟就要命。我依然记得摸到刚充满血的引流袋时那温热的手感,那是死亡的手感。
当然,术后大出血的凶险在于紧急,不在于复杂。解决的方法很简单:找到出血点,止血。但难点有二:一是时间不够,二是术后患者身体虚弱经不起折腾。
当发生术后大出血,医生通常采取以下四种方法:
第一招,输血及具有止血功能的血制品(如血小板)
道理很简单,大出血的致命原因是失血过多,所以只要保证患者体内的血量够用,就能续命。再加上输入帮助止血的血小板、冷沉淀等,就能为患者赢得自行止血的可能。就算不能自行止血,医生也有时间做出其他决策和治疗。
说白了,就是想办法让患者活着,等待机体自愈或接受进一步治疗。幸运的话,患者不需要任何其他治疗就能够转危为安。
比如前两天我管的两位胰腺癌患者,术后10天都发生了消化道出血,一度符合休克标准,但最后还是靠输血就解决了问题。
但也有不管用的时候,某患者胰体尾癌术后一周余,突发腹腔大出血,结果患者的血型是熊猫血,短时间内得不到,最终去世了。
第二招,止血药
有一种药,在大出血时输入血管中,可以迅速找到出血点并止血……
别做梦了,以上只是医生们的幻想和追求,现实中的止血药没有那么神,性价比还很低,即使是7000多块一支的凝血因子VIIa,也只能管管小出血或渗血。
第三招,介入栓塞
找出血点最快最直观的办法就是开腹,但患者刚做完一次大手术,腹腔内脏器水肿或粘连不说,很多吻合也很脆弱,再次手术继发其他并发症的风险很大。这时候最好的办法就是介入栓塞,从股动脉或桡动脉开个小洞进入,找到出血点并栓塞止血。相当一部分术后出血的患者,都是靠接入栓塞涉险过关。
记得有个患者,胰体尾切除术后已经回家了,某天凌晨突然引流管出血,愣是从昌平家里打飞车50多公里来到我们医院急诊介入拴住了出血小血管,最终痊愈出院,真是中国好司机!
然而,介入栓塞也不是万灵的招数,它的成败取决于出血点的位置和血管状态。有的出血点介入找不到,有的找到了不好操作,有的好操作但血管不好拴不住……
第四招,手术止血
当介入栓塞无能为力时,就只好冒险二进宫,再次开腹了。
比如我们说过的九管哥,胰腺外伤外院术后转我院,原本以为情况稳定,出院当天突发大出血。介入都看到了出血部位,但是因为解剖位置特殊,无法栓塞,无奈之下急诊手术止血。术后并发了感染、肠漏等等问题,最终还是幸运地痊愈出院。
然而幸运不是总会降临,四大招不灵的时候,患者就凶多吉少了。对此医生确实深感痛心,但只能表示无能为力。比如前面讲的那个死亡案例,按照制度经过全科死亡病例讨论(是的,医生不是大家观念中“死人见怪不怪”,每个死亡病例都要进行全科讨论,深刻反省),大家认真自查自纠,批评与自我批评好几轮,真没找出来什么纰漏之处,于是决定散会继续工作。
悲剧每天都在发生,但幸存者还要继续前行。
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