医生给我看病的时候，都在想什么？

对于医生来说，患者是敌人还是朋友？是大麻烦还是摇钱树？

我们每次去医院，心里都会犯这样的嘀咕。这也是医患不信任的开始。

所以，春雨君向你介绍我们的新栏目【夜间值班室】，让医生在这里吐露自己的心声。

这里没有说教、没有套路，只有一个个有血有肉的医生和他们娓娓道来的故事。

医生做久了，见惯了生老病死，总觉得自己看得挺开了。但最近碰到一个病例，却让我情绪有点发灰。

一

患者是一位50多岁的女性，女儿在京工作，去年底生了孩子，患者来京帮助照顾。本月初因为右上腹痛，行B超检查提示胆囊炎胆囊结石，到家附近一家三甲医院住院欲行腹腔镜胆囊切除手术。术前检查发现，问题没那么简单，高度怀疑是胆管癌，于是转诊至我院。

入院那天，她的女儿告诉我们：“我妈的病是我导致的。”原来，她母亲生她的时候大出血，导致垂体缺血坏死，从此得了席汉氏综合征。

席汉氏综合征是产后大出血的一个常见并发症，简单地说，就是因为出血导致的休克，使得垂体这个人体内分泌系统的司令部，发生了不可逆的缺血坏死。司令部再也发不出让下级机构（甲状腺、肾上腺等）工作的命令，于是甲状腺不再分泌甲状腺素，肾上腺也不再分泌肾上腺皮质激素，只能通过外源性的补充，即口服甲状腺素和激素（患者口服的就是人工生产的泼尼松片）。

然而，泼尼松类糖皮质激素有很大副作用，2003年非典期间，使用了激素冲击疗法的重症患者，很多都出现了股骨头坏死。而眼前的这位患者，30多年来一直口服激素，出现了典型的激素体态：满月脸、水牛肩、向心性肥胖、骨质疏松等。

女儿说：“我来到这个世界，就是有罪的。所以我从小就努力学习，考到北京上学，留京工作，结婚生子，然后接母亲来京。以为可以让她过上几年好日子，结果又得了癌症……”

或许是患者的遭遇太过让人揪心，也或许是因为我和她女儿是同年出生，也同样上有老下有小，我开始更多地关注这位患者。

二

术前通过影像学检查，已经发现肿瘤侵犯了动脉、门脉，要做根治性的切除比一般的胆管癌难度要大，除了切除半个肝脏，还要重建血管。而患者多年使用激素，围手术期一样不能停止使用，术后发生严重并发症几率很大。

但做了可能还有希望，不做就只能等死，C教授还是决定冒风险一搏，手术安排在当天第一台。

开腹时，刀片在肚子上轻轻一划，就到了皮下脂肪层，毫无阻力。因为激素已经使得皮下组织分解殆尽，皮肤极为松弛。

进到腹腔，发现腹腔内肝表面、腹膜、网膜、肠系膜等多处出现了繁星般可疑转移灶，取病理送术中冰冻，结果不出意料：恶性腺癌组织。这说明，癌细胞已经广泛转移，无法行根治性切除。

没办法，只好把正在炎症期、内有结石的胆囊切除后即关腹。出来通知家属，眼看着他们眼睛里希望的光一点一点暗下去，心里很不是滋味。

这位患者的手术被我们称为“开关腹”手术，是腹部外科尤其是肝胆外科常见的情况--术前各种检查结果，认为手术可行，但打开肚子后，才发现比想象的情况要严重得多，无法根治性切除，只好把肚子关上。

“开关腹手术”对医患来说，都是很沮丧的事情。外科医生也一直致力于避免这种情况的发生，即在术前的各项检查中做出最准确的判断。然而技术所限，现在还无法完全避免“开关腹手术”。

理论上，腹部恶性肿瘤可先行腹腔镜探查，以降低开关腹。但是现实中，腹腔镜探查意味着更高的费用、更长的时间，所以，只有在胰腺癌、胆囊癌等远处转移较为常见的肿瘤才会经常应用。而这位患者胆管癌开腹就见远处转移的，十分罕见。

三

悲痛过后，家属请我们和他们一起向患者隐瞒病情，告诉她手术很成功。在这种情况下，不管医生是否认可这种做法，都会答应配合。

之后的几天，每天给她换药就成了我很不愿做的事。因为要面对患者坚信手术成功的喜悦心情，和家属的强颜欢笑，还有对我的不断感谢，让我心里很不是滋味。

有一次换完药出了病房，患者女儿突然从后面追上来问我：“王医生，接下来我妈的病情会怎么发展？”

我告诉她，胆管癌继续生长会把胆管完全堵死，人体皮肤巩膜会发黄伴全身瘙痒，叫做梗阻性黄疸，而这又会继发一些列的问题，影响全身多个系统。

另外，所有的恶性肿瘤会消耗病人，呈现恶液质状态——疼痛、无法进食、消瘦、全身无力甚至卧床不起。同时可能并发远处转移而出现相应的症状。

她低头沉默了很久，然后问我：“能否尽快安排我妈出院？我想趁她状态还好，带她去各地走走看看。”

我深吸一口气，快速地回答她：“患者长期口服激素，恐怕切口延迟愈合，同时继发肺部感染的风险会增加，但我们会尽量做好各种预防措施，让患者早日出院。”

说完，我马上转身离开了。因为我怕稍慢一点，就会被她看到我忍不住红了的眼眶。

题图来源：123RF.com.cn图库

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