化疗药物引起的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是影响肿瘤患者生活质量的一个重要因素。1979 年的一项研究发现，CINV 在肿瘤患者中的发生率高达 83%。20 年后，随着止吐药问世，接受高致吐化疗药治疗的患者中，急性恶心、呕吐的发生率分别下降至 35% 和 13%。 

呕吐的类型

根据呕吐在整个化疗疗程中发生的时间以及患者既往对预防药物的反应，将化疗药引起的呕吐分为 5 类：

1.急性呕吐

化疗后 24 小时内发生的呕吐。在没有有效预防措施的情况下，其最常始于化疗后 1-2 个小时，通常在 4-6 小时达高峰。

2.迟发性呕吐

化疗后超过 24 小时出现的呕吐，最常见于顺铂或其他药物（包括卡铂、环磷酰胺、蒽环类药物和奥沙利铂）。在没有预防措施的情况下，顺铂治疗后的迟发性呕吐在 48-72 小时达到高峰，在接下来 2-3 日内逐渐消退。 

3.爆发性呕吐

尽管进行了预防用药，仍然发生的呕吐。

4.预期性呕吐

既往化疗周期中已出现过严重恶心和呕吐的患者的一种条件反射。预期性呕吐可由后续化疗周期相关的多种刺激和认知活动引发。

5.反复性呕吐

在后续化疗疗程中反复出现的呕吐，需排除预期性恶心呕吐。

呕吐的机制

多巴胺、5-HT3、P 物质这三种神经递质在呕吐的发生中具有非常重要的作用。位于大脑最后区（第四脑室尾端的室周结构）的多种神经受体构成了一个化学受体激发区，刺激该区域可以引起呕吐。此外，在肠嗜铬细胞周围的迷走传入神经也可将这种刺激传入脑干，诱发呕吐反射。

化疗药物可以通过一条中枢通路和一条外周通路引起呕吐。

外周通路

与急性呕吐相关。化疗药物诱导肠嗜铬细胞分泌血清素，激活 5-HT3 受体，通过迷走传入神经传入脑干，刺激呕吐中枢。

中枢通路

主要与迟发性呕吐相关，也可以引起急性呕吐。P 物质是主要的神经递质，可以激活神经激肽 1 受体（neurokinin-1 receptor，NK-1R）。

致吐风险

化疗药物致吐风险：2004 年意大利佩鲁贾会议达成共识，以单用某种化疗药物，并且没用止吐药时，发生急性呕吐患者的百分比进行分级，确立 4 个致吐风险等级。先后为 MASCC/NCCN/ASCO 所采用。

止吐药物

1.多巴胺受体拮抗剂

包括甲氧氯普胺、普鲁氯嗪、氟哌啶醇。

1978 年，研究发现低剂量的甲氧氯普胺（胃复安）止吐效果几乎等于安慰剂。1980 年证实大剂量的胃复安可以有效减少呕吐发作的频率。1981 年开始将胃复安联合糖皮质激素用于止吐。

但后来，调整剂量已经无法提高止吐的效果；况且，长期反复或大剂量使用此类药物可阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而发生神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。止吐药物的发展遇到了瓶颈。

2.5-HT3 受体拮抗剂

1991 年，第一代 5-HT3受体拮抗剂「昂丹司琼 」被 FDA 批准用于治疗化疗引起的呕吐。昂丹司琼+地塞米松对于高危呕吐化疗药的效果优于胃复安+激素，且副作用小。

现市面上有 5 种第一代 5-HT3 受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、雷莫司琼和托烷司琼）及 1 种第二代 5-HT3 受体拮抗剂（帕洛诺司琼）。这类药物的副作用包括不适、头痛、便秘、QT间期延长（第一代 5-HT3）、轻度转氨酶升高等。

3.NK-1R 抑制剂

阿瑞匹坦和福沙吡坦：福沙吡坦是阿瑞吡坦前体药物的静脉制剂。

奈妥吡坦-帕洛诺司琼（netupitantplus palonosetron, NEPA）：一种新型固定剂量复方口服药，含 300 mg 奈妥吡坦和 0.5 mg 帕洛诺司琼。

奈妥吡坦：半衰期 90h，对迟发型呕吐的预防效果好。

罗拉匹坦：半衰期 180h，对预防迟发型呕吐有较好的疗效。

注：细胞色素 P450 CYP3A4 酶相关的问题

NK1R 拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙吡坦和奈妥吡坦）是细胞色素 P450 酶CYP3A4 的中度抑制剂，使用这类药物时若要同时使用其他经 CYP3A4 代谢的药物，如地塞米松，则应酌情减量。罗拉匹坦则抑制 CYP2D6。

4.奥氮平

具有 5-HT3、DA 和胆碱能拮抗作用，2014 年被 NCCN 列入预防呕吐的指南中。对迟发性恶心、高危呕吐化疗药的爆发性呕吐效果好。

题图来源：123RF.com.cn图库

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