外感热病是指感受六淫、疠气等外邪所致的以发热为主证的一类急性疾病的总称，是临床上常见病、多发病。相当于现代医学多种急性感染性和传染性疾病。历代文献记载的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。由于外感热病严重威害人类生命，历代医家在长期实践中积累了丰富的经验，形成了六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等众多病因学说，如何执简驭繁，把握审症求因的精髓，探求病因、病机，进而指导施治，是摆在中医工作者面前的难题，笔者试对内外相因疾病观在外感热病辩证中的作用作一浅述。
一、外感热病的病因
    上溯《内经》,下至当代，概括外感热病的病因可分为三大类，即外因、内因和不内外因，六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等病因均为外在病因，是历代医家最为关注的致病因素，外因在很大程度上决定着疾病的性质；而体质、宿疾、内生五邪等为内在病因，内因往往决定着发病倾向性和病机证候类型转变的方向性，而饮食、劳逸、七情、外伤等不内外因对发病具有诱发和加重的作用，并影响着邪正虚实的转化和疾病的进程，内因和不内外因相对外因而言在外感热病发生发展、转归预后等方面所起作用更为重要。
1.外因
    六淫：六淫即风、热、暑、湿、燥、寒六种外感病邪的总称，风、热、暑、湿、燥、寒本是自然界的六种气候变化，正常的气候变化称为“六气”，当自然界气候异常变化，或人体抵抗力下降时，正常的六气变为六淫而侵害人体，导致外感疾病的发生。“六淫”之名，首见于宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二》，他说：“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也”，六淫致病具有外感性、季节性、地域性、相兼性和致病的相对特异性。六淫是外感热病的主要病因，与时气共同构成外感热病不可或缺的致病因素。
    时气：指四时不正之气，侵犯人体可致瘟疫流行，倡此说者有王叔和、王肯堂，认为四时气候反常如春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热等，“非其时而有其气”，可致“长幼之病多相似者”如《证治准绳·伤寒》〉：“时气者，乃天疫暴疠之气流行，凡四时之令不正者，乃有此气行也。若人感之，则长幼相似而病，及能传染于人。”
    伏邪：又称伏气，《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论》中说：“藏于精者，春不病温”是伏邪学说的理论源头。晋·王叔和《平脉篇》首创“伏气”之名，并在《伤寒例》中提出了“寒毒”伏藏的部位问题。称“中而即病者曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也”。金元·刘完素认为伏邪温病四时皆有，不只发生于春夏两季，扩大了伏邪温病的范围，但伏邪终究不外乎六淫，无致病的特异性，故近代渐被淡化。
    戾气：又称乖戾之气、杂气、厉气，是一类具有强烈传染性的病邪，戾气致病说肇始于巢元方，形成并完善于吴又可。《诸病源候论问·温病诸候》云：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”《温疫论·原病》说：“疫者感天地之戾气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。” “戾气说”认为戾气是六气之外的致病邪气，从口鼻而入，逢正气亏虚时致病，一气自成一病，为病种种，有病位选择性。吴氏此说难能可贵，得到后世医家的推崇。从广义上说戾气所致的瘟疫也属于外感热病范畴，但不同年份季节暴发的瘟疫各有其致病特征，故治疗应与一般外感热病相区别。
    毒邪：中医古典文献中未见毒邪一词的记载，但有较多关于毒的叙述。如：《素问·生气通天论》云：“虽有大风苛毒，弗之能害。”《诸病源候论·毒疮候》有“此由风气相博，变成热毒”的记载；《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪一词涵义广狭不一，一般认为，毒邪是广泛存在于自然界、侵入人体后对机体有毒害作用的外感邪气，是引起多种急性热病的直接病因，是温病的共同致病因素。外受毒邪具有传染性，是侵袭力强、易引起危重证候和局部特殊体征的致病物质，是达到一定程度的特殊温邪。
2.内因
    体质：是指人体在先天构成的基础上，在生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。体质因素是疾病发生的内部因素。《内经》是中医体质学说的理论渊薮。《内经》不仅注意到个体的差异性，并从不同的角度对人的体质作了若干分类，如《灵枢》中的《阴阳二十五人》，《素问·异法方宜论》指出，东南西北中五方由于地域环境气候不同，居民生活习惯不同，形成不同的体质，易患不同的病症。后世医学家在《内经》有关体质论述的基础上续有发挥，例如朱丹溪《格致余论》说：“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦，人之色，白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚。而况肥人多湿，瘦人多火，白者肺气虚，黑者肾不足。形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也”。清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏，易劳伤者，中气必损”。说明不同体质在一定程度上决定着易发某些或某种疾病，也决定着易发疾病的证型，可以说体质决定了个体对某些致病因素的易感性和患病后病机变化的倾向性，体质的这一特性主要来源于先天，具有相对稳定性，因此中医辨证包括通过四诊辨体质强弱、察气血虚实、定阴阳盛衰，以求辨证准确，用药有的放矢。
    宿疾：指拖延不愈的旧病，与新病相对而言。宿疾在外感疾病的发病和病情演变中起重要作用，许多外感疾病的发生与宿疾有内外相应的关系，新感与宿疾结合是外感病因致病的一大特点；某些宿疾的复发和加重都与外感有关，或因外感邪气引动而发病，或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮，因而常可诱发哮证、喘证等病，其证候表现为外感风寒（或风热），兼内有痰饮。同一外感疾病往往由于罹患宿疾而致病情加重或死亡，如甲型H1N1流感侵袭肺部深处易引发呼吸衰竭，若原本就罹患宿疾（包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）者在感染后，导致死亡的机率会更高。
    内生五邪：所谓内生“五邪”是指在疾病的发展过程中，气血、津液和脏腑等生理功能变化而产生类似于风、寒、湿、燥、火外邪致病的五种病理状态。由于病起于内，不是由外邪所引起，故称作为生“五邪”，内生五邪在外感热病的 发病和疾病的发展过程中皆起重要作用，在发病中起到了先决条件或内应的作用，在疾病进展中可引导外邪从化的作用。
二、内外相因疾病观的溯源
    将疾病视为体内与体外致病因素相结合的产物即内外相因疾病观思想，起源于《内经》，《内经》中的内外相因疾病观主要体现在：
1.阴阳邪气侵犯人体各有病位的选择性和与内在脏腑器官的相应性：
如《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑：其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。将外因中的邪气分为阴阳两大类，并运用阴阳学说对阳邪和阴邪的致病特征作了进一步深入说明。如《灵枢·百病始生》有：“风雨则伤上，清湿则伤下”，即天之气伤于上部肌表属阳，地之气袭人下部属阴；外邪发病，内通五脏。如《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五脏”。吴昆注云：“风寒暑湿燥热，不当其位，是天之邪气也。风气入肝，寒气入肾，暑热之气入心，湿气入脾，燥气入肺，是害人之五脏也”。肝与春季相应，风气通于肝，风邪伤肝，春多肝病；肝开窍于目，主筋，故其病又多有目、筋的证候表现。
2.外邪致病必有正虚为基础：如《灵枢百病始生篇》：
“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。《素问 遗篇》：“正气存内，邪不可干”。
3.天人相应，两虚相感易致病：
《素问 八正神明论篇第二十六》：“月始生则血气始精，卫气始行；月郭满则血气实，肌肉坚，月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居，是以因天时而调血气也……岐伯曰：八正者，所以候八风之虚邪以时至者也。四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也，八正之虚邪，而避之勿犯也。以身之虚，而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五藏，工候救之，弗能伤也，故曰天忌不可不知也。”
三、内外相因疾病观的内涵
    概括内外相因疾病观的内涵，主要包括三个方面：正虚邪乘，气有定舍；内外合邪，同气相求；邪有从化，正气为本。
1.正虚邪乘，气有定舍
正虚邪乘是指由于人体气血阴阳偏衰，正常生理功能下降，导致外邪乘虚侵袭而致病，不同性质的外邪易和特定禀质的脏腑相合，且多从脏气所虚之处侵入，即所谓虚处受邪，气有定舍。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑,其气必虚”，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常，其何故也？……中人也，方乘虚时”。在正虚与邪乘这一对矛盾中，正虚占主导地位，正气的强弱如否，决定了是否易感外邪，同为感受外邪也因正气虚实的不同而表现出不同的性质、不同轻重的疾病，如《伤寒论》中六经为病皆伤寒，而随正气及内在脏腑虚实素禀的差异而有太阳、阳明、少阳证以及三阴直中的不同，同是太阳伤寒还有经证、腑证以及外寒内饮证的差异。诚如《医宗金鉴》所云:“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者何也？盖人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”气有定舍反映了外邪致病有病位的选择性，外邪与人体脏腑气血的禀质有相合相从的关系，体现了“天人相应”的思想。如《素问·咳论》中云“五脏各以其时受病，非其时各传与以之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”。
2.内外合邪，同气相求
内外合邪是指内生诸邪与六淫等外来之邪相合而致病。内生之邪包括风、热、寒、燥、痰、湿、毒、饮和瘀等机体内在之邪，外来之邪包括六淫、时行之气以及大气污染、粉尘、虫螨、花粉、化学异味等致病原。内外合邪有一定的规律，主要表现为“同气相求”，如素有内寒之人，则易感受外寒，形成两寒合邪而易发鼻鼽、咳嗽、哮喘等病证。内外合邪致病的观点，在《内经》中就已提出，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上气”。关于同气相求的致病特性，《医理辑要·锦囊觉后篇》论述较为全面，其谓：“要知易风为病者，表气素虚，易寒为病者，阳气素弱，易热为病者，阴气素衰，易伤食者，脾胃必亏，易劳伤者，中气必损。”
3.邪有从化，正气为本
邪有从化是指外邪侵袭人体后，可随人体体质的虚实、阴阳、燥湿的不同而发生病性的转化，例如燥热素盛之体，感受寒湿阴邪，则易湿化为燥，寒化为热，又如不同的体质感受风邪，可有风寒、风热、风湿、风火等不同性质的同化，如此许多疾病始同终异，变化多端，正如《医宗金鉴》所云：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。正气和内在体质在从化中起着主导作用，例如外感风热经解表之后表证虽解却遗留刺激性咳嗽证，中医认为其原因是在外感之前已存在正气偏虚和肝火内郁，用解表药又伤阴耗气，致使肺气耗伤，肝火乘虚袭肺，木火刑金，而成肝咳，此正虚肝火内郁的内因决定了感邪后必入肝肺二经的趋向性。
三、内外相因疾病观指导外感热病的辨证
    内外相因疾病观是天人相应整体恒动观在病因学的具体体现，正确运用这一观念指导外感热病的辩证，可以更全面的认识外感热病，更准确地指导立法处方。
1.客观全面地认识外感热病
内外相因疾病观对认识看似简单的外感热病具有颠覆传统观念的重大意义，传统教科书认为风热感冒病因很单纯就是外感风热，这就引导人们只从外感风寒风热上去辩病因、寻对策、去预防调理，而其结果往往不理想，原因就在于外感风热证实际是天人相应，内外合邪所致的一组症候群，是处于疾病过程中变动状态的证候，它受人体内外诸多因素的影响，受自然界气候、环境、人文社会、患者的饮食情志宿疾等的影响，所以对外感热病的辩证需要有整体观、恒动观和联系的观点，不能见风治风、见热清火，而应该了解其发病的内伤基础、气候因素、社会环境因素、既往病史等，已故著名中医大师焦树德曾言：“中医是治人的”，一语道破了中医治病的玄机。的确中医是法天则地的学问，是自然辨证法和唯物论在医学的完美体现，正确运用内外相因疾病观指导外感热病的辨证，可以更全面的认识疾病、认识患病的人体、认识之所以病的原因以及与其相关的诸多联系。如用内外相因疾病观审外感热病的病因，可分以下几步：①先审内因、外因：内因包括气血阴阳偏盛偏衰、禀赋脏腑刚柔、内生五邪、痰饮、宿疾的有无等，外因包括六淫、疫气、大气污染、化学异味、不耐受食物以及其他过敏原等。②次辨内因与外因谁是矛盾的主要方面，亦即何为主因，一般而言在患病之初，外因往往是主要的病因，成为主因，而随着病程的进展，主因会随内因中正气的强弱及内生致病因素的不同而发生同化、异化，主因也随之变为次因。③再析病因兼夹和转化。如内因中有正气亏虚和内生五邪，须辨孰主孰次，外因中有风邪夹湿，何者为主要病邪？外感风寒有无从热化火，或从寒化饮？正气有无化火？生寒？张景岳《类经·疾病类》指出：“气在于人，和则为正气，不和则为邪气。”而戴思恭《金匮钩玄·气属阳动作火论》中亦云“气之与火一理而已，动静之变，反化为一”说明在微观领域里，正气具有双重意义，正气自身可以化为邪气。以上三步完成后，分析归纳出疾病当前阶段的病因，进而行辨病性、定病位，完成辨证过程，依此指导立法处方，方不致于偏颇。
2.更好地指导立法处方
中医确定治法的基础是辩证，对外感热病的病性、病位、病势、病邪兼夹、从化异化等有了全面认识，方可以制定治则确定治法，其中对确定治法影响较大的是对病性的辨识，辨病性是疾病辨证过程中继辨病因之后的更高一层次的辨析，它是从病因辨析中提练出正与邪及其对比关系从而得出病性的虚实属性、分析出机体整体的寒热阴阳属性，辨病性是辨证学中最具思辨特色和最纲领的内容。笔者认为，病性内涵应为疾病的寒热、虚实、阴阳属性。辨病性须把握两个原则：其一是《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”，邪气盛为矛盾的主要方面，同时正气不虚，可定性为实证，以精气亏损为矛盾的主要方面，而同时邪气不胜，可定性为虚证；其二是《灵枢·刺节真邪论》：“阳胜者则为热，阴胜者则为寒”，虚实寒热辨证的基础上阴阳辨证即水到渠成，热证实证多为阳，阴证虚证多为阴，此为常理，而对寒热错杂，阴阳虚实并存的现象，则须知常达变，认真斟酌。病性既已辨明，则立法处方可谓顺理成章，寒者热之，热者寒之，虚则实之，实则虚之，虚实兼夹、寒热错杂、内外合邪者辩其先后主次而治之。
四、典型病例
    李××15岁，2007年8月31日初诊，主诉反复发作鼻痒流清涕2年，再发4天，两年前秋天因劳累受外界风媒花粉过敏导致喷嚏流涕、鼻痒眼痒，流泪，经口服扑尔敏，局部喷辅舒良治疗一月而好转，去年秋天又发作一次，症状相同，也经用激素、开瑞坦及双黄连口服液治疗而好转，此次发作于4天前，因过食肥甘厚味并熬夜感受风寒，致使鼻炎复发，经服用开瑞坦及双黄连口服液效果不显，刻下症：壮热头痛，鼻痒咽干，眼痒流泪，喷嚏频作，鼻流清涕，口苦便秘，咽干，舌红苔薄黄干，脉弦数。父母皆有过敏性疾病史，患者对菠萝、海虾过敏史，有荨麻疹病史。辨证：病因外因为外感风邪，内因过食肥甘生内热，熬夜则伤气阴，素体过敏体质，内风因热因虚而起，内因中内热生风为主，阴气稍亏为次，从外邪的转化而言，外风从热化火，病位在肺肝，总的病机为风热上扰，肝肺郁热，鼻窍失聪，治法：祛风通窍，清肺平肝，拟方：赤白芍各25克、黄芩15克、生地15克、山栀子15克、双花藤25克、防风15克、蝉衣15克、乌梅20克、苍耳子10克、辛夷10克、白芷12克、生甘草10克，三剂，水煎服，日一剂。2007年9月3日复诊，述服药后热退，鼻痒流涕大减，大便通畅，口苦咽干头重均去大半，舌质仍稍红，舌苔薄黄，热象已减，原方去山栀子，加路路通10克以助通络，继服三剂，其后未复诊，至2008年10月随访，述服药三剂后诸症均愈，一年来鼻炎未发作。
按：此例素禀肝热生风之体，加之肥甘厚味助热、熬夜操劳伤气阴，内外因相合，邪盛正不甚虚，总病性属热属实，故堪任清泻攻伐，方中芩、栀、地、双花藤等清肝泻热之品，直折肝经风火，佐以养阴柔肝之赤白芍、乌梅；疏散外风之防风、辛夷、白芷，善去肝风之蝉衣，使以苍耳子引药归鼻窍，甘草和诸药并可益气，诸药合用，力专而效宏。
    内外相因疾病观是中医病因病理辨证学的重要内容，蕴含唯物辩证法思想，在指导外感热病等各科复杂疾病的辨证治疗方面起着重要的不可替代的作用，而这一中医有力的辨证说理工具目前尚未得到广泛重视，仅以此文抛砖引玉，希望得到同道争鸣和斧正。