洪积波

华中科技大学附属同济医院 骨伤科

探讨肩颈痛的鉴别诊断

颈肩痛是临床实践中的常见疾病。由于病因复杂，临床诊断和治疗困难，长期疼痛使部分患者患有慢性难治性颈肩痛，严重影响患者的工作，生活质量，甚至丧失工作能力。颈肩痛是一种与职业有关的综合症，不是单一疾病，其诊断主要取决于症状。Siivola等根据国际社会对疼痛的定义为以痛，颈肩痛被定义为颈部肩部有不愉快的感觉，可以表征为疲劳，压力和不适感，从而辐射到手臂或头部。颈肩痛是该病的多种常见症状，约占骨科门诊的10％^[1]。 研究表明，颈部和肩部疼痛的发生可能是由诸如性别，年龄，受教育程度，以前的疾病，生活习惯，工作姿势，焦虑以及工作和生活压力等人口统计因素引起的^[2]。

如今的工作改变了生活方式，特别是长时间的坐姿（例如使用计算机），操作员长时间保持姿势，使颈部，肩部肌肉长时间处于被动或静态收缩，前臂和手的反复手术和（或）精细手术会增加颈部和肩部肌肉的工作量，长期的肌肉负荷增加，局部缺血缺氧，组织损伤引起局部疼痛^[3]。多数学者认为颈肩痛综合征是由于颈椎组织异常多引起神经支配区，但无论由什么原因引起的疼痛，都可以引起相应的局部肌肉紧张或抽筋，导致局部循环障碍，细胞厌氧代谢和代谢废物的积累，引起神经局部刺激神经和血管，使血管和肌肉进一步受压或抽搐，形成恶性循环，逐渐加重的^[4]。按照病因分为以下几类。

分类及临床表现

1、颈椎病：主要是颈椎长期劳损，骨质增生椎间盘脱出韧带增生导致神经根脊髓或者椎动脉受压出现的一系列功能障碍的临床综合征。

颈型颈椎病青壮年多见，长时间低头或者睡姿不正确导致颈肩痛 脖子僵硬 活动受限。X线颈椎曲度改变，动力位可见椎间关节不稳。外用扶他林乳胶剂在治疗颈型颈椎病引起的颈肩疼痛效果好，局部浓度高，全身浓度小，药物到达全身仅为局部的六分之一，而且副反应少^[5]。

神经根型颈椎病主要表现为脊神经分布的感觉运动和反射障碍。临床上为颈肩痛，短期内会加重，并向上肢反射，范围与受压脊神经所支配的区域一致。颈部肌肉痉挛，头偏向一侧，肩部上举，外展后伸均受限，上肢牵拉实验阳性，压头实验阳性，CT和MRII可显示椎间盘突出，椎管和神经根管狭窄，脊神经根受压。

脊髓型颈椎病主要是椎间盘后突，椎体后缘骨赘，黄韧带增生，后纵韧带钙化刺激和压迫脊髓所致。多表现下肢无力，双腿发紧，抬腿会有沉重感，足踏棉花感，跛行，易跌倒，步态蹒跚及束胸感。病理反射可出现，Hoffman阳性率最高。屈颈试验双下肢或者四肢有触电感。MRI可见脊髓明显受压。椎动脉型颈椎病主要表现为眩晕，旋转或者摇晃头部时加重，头部可见顶枕部或者枕部疼痛，突发性失明，复视，短期内自动恢复。可有猝倒，站起即可正常。神经检查正常，MRA和DSA 对诊断有重要价值。食管压迫型颈椎病主要时吞咽不适或者困难，钡餐检查可了解食管狭窄的部位或程度。交感神经型颈椎病主要是表现为交感神经兴奋症状如头痛头晕特别是头转动时加重，心跳加速、心率不齐，视物模糊、视力下降，头颈及上肢出汗异常，表现为交感神经抑制症状主要是头昏眼花心动过缓血压下降胃胀气等。

2、肩周炎  ：肩部肌肉肌腱滑囊和关节囊等肩部周围的慢性炎症。肩周炎多发生50岁左右，是中老年人的一种常见病，俗称“五十肩”，女性多于男性，起病缓慢，病程冗长，肩部疼痛，夜间痛为主，疼痛可从肩部发射到肘部和前臂，起病时肩周微痛，以后疼痛加重，关节活动时疼痛加剧。体格检查肩关节前后外侧均有压痛，肱二头肌长头处压痛明显，肩部活动外展外旋内旋均受限，严重的肩周炎肩周肌肉萎缩，三角肌明显，治疗上早期肩关节制动，辅以理疗针灸适度的推拿按摩，积极有计划的肩关节的主动功能锻炼。沈洲等人用扶他林乳胶剂治疗肩周炎，研究表明和青鹏软膏相比，扶他林乳胶剂能够明显改善肩关节疼痛和肩关节功能等级，且不良反应发生率低^[6]。最常见的不良反应仅为皮肤反应，且大多数为轻度，仅为4.5%^[7]。关节腔内药物浓度关节外用扶他林乳胶剂较口服给药高。

3、颈部扭伤俗称落枕，在肌肉扭伤时局部有压痛点，常可触及条索状的肌束，牵拉颈部时疼痛加重，局部封闭可明而显缓解疼痛。王臻运用扶他林乳胶剂外用治疗急慢性软组织损伤，疼痛明显改善^[8]。 

4、胸廓出口综合征是由于先天畸形外伤瘢痕骨痂和肿瘤等压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经和血管症状。病因包括胸廓出口骨性组织或者软组织异常而迫臂丛神经和锁骨下血管。骨性骨性卡压约战30%，包括第七颈椎横突过长，颈肋，第一肋骨变异、锁骨骨折、肱骨头脱位。软组织异常包括前斜角肌痉挛肩胛带下垂而在上肢过度外展等。前斜角肌收缩改变患侧上肢位置，增大胸腔压力可诱发和加重症状。多20-50岁的女性，儿童有时候也可以发病。于X线可发现颈肋锁骨与第一肋骨间隙狭窄等。也可以锁骨下血管造影。

5、肿瘤颈髓本身及邻近颈椎的肿瘤可以压迫脊髓或神经根引起相应的症状，易与颈椎病相混淆，容易误诊和漏诊，CT和MRI有助于鉴别。

鉴别诊断

胸口出口综合征：系由锁骨与第1肋骨间隙狭窄，引起背丛和锁骨下动脉受压，出现第8颈神经、第1胸神经和血管功能障碍等表现。疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型的臂丛神经痛，疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患手高举而不耸肩时，锁骨动脉受压，出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典型的雷诺现象。

脊髓型颈椎病：缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路欠灵、无力，打软腿、易拌倒，不能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、劳累时加重时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿储留。颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。CT检查：可见颈椎间盘变性，颈椎增生，椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。MRI检查：可显示受压节段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。

椎管内肿瘤：椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤，后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤；结核瘤、肉芽肿、寄生虫性囊肿亦可发生在椎管内，类似肿瘤。肿瘤一般起病缓慢，但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。X线检查：髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽，哑铃型神经纤维瘤可见椎间孔扩大，椎体后缘呈弧形压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破坏，脊髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现。颈椎病则椎间孔缩小，椎体缘骨赘呈唇形。如为多发性横贯性后缘骨赘，则脊髓造影可呈“洗衣板”样凸凹起伏。

脊髓空洞症：脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉、温觉障碍，触觉正常的感觉分离现象。由于颈椎病的脊髓型、神经根型亦可出现不典型的分离性感觉障碍，故临床上要注意区别。颈椎病出现的痛温觉障碍多为不完全性，即不能辨别差别较小的温度，但可辨别较大的温度改变；典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失，任何温度差别均难辨别。

椎动脉型颈椎病：主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，可见猝倒发作（脑干缺血）。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。X线检查可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生。

耳源性眩晕（美尼尔氏病）：突然发作，有四周景物或自身在摇晃的错觉，易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕加重。眩晕发作有规律性，伴有水平性眼球震颤。缓解后可毫无症状，神经系统检查无异常发现，前庭功能试验不正常。

脑动脉硬化：大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关。多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压偏高或偏低，特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高，β脂蛋白和三酸甘油脂增高等。

颅内肿瘤：第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤常有头痛、呕吐等颅内压增高征，血压升高。头颅CT扫描可发现肿瘤病灶。

交感神经型颈椎病：主要症见颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，心前区持续性压迫痛或钻痛。纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应注意与冠状动脉供血不全、神经官能症等疾病作鉴别。

神经官能症：女性及学生多见，症状变化与情绪波动密切相关。主诉多而客观检查无明显体征。颈椎X线片显示正常。

冠状动脉供血不全：心前区疼痛、胸闷、气短等症。无上肢颈脊神经根刺激的其他症状。心电图有改变，服硝酸甘油类药物可缓解。

肩关节周围炎：多见于中老年人，初时肩周有轻度的疼痛，不引起注意。以后逐渐加重，夜间尤甚，影响睡眠，疼痛可向颈及上臂扩散。外伤诱发者，伤后肩关节外展功能迟迟不恢复，且肩周疼痛持续不愈，甚至加重。肩部肿胀并不明显，压痛广泛（肩前、后、外侧），肩关节功能受限，不敢活动。肩关节功能由肩外展、外旋受限开始，逐渐发展到各个方向活动严重受限。早期外展受限，检查外展功能时注意肩胛骨活动。在肩最初30°外展和60°屈时，肩胸关节保持不动，纯属肩肱关节活动；继续外展前屈时，肩胸关节参与活动。在肩被动活动最初外展时肩部随之高耸，肩胛骨就参与活动，说明肩关节已有粘连，肩外展试验阳性（一手触摸住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动）。

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PM-CN-VOLT-21-00020，有效期到2023年2月3日

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