张智发 

解放军总医院301医院  骨伤科

《外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识（2019年版）》实施与解读

一、外踝韧带损伤治疗专家共识的制订背景及意义

1、外踝关节韧带损伤是四肢关节最常见的韧带损伤

踝关节韧带损伤，俗称“踝关节扭伤”，踝关节是下肢重要的负重关节，其独特的解剖结构使其很多运动过程中例如行走、跑步及跳跃容易受到损伤，发病率位于四肢韧带损伤之首。根据文献报道40%的运动损伤涉及踝关节，美国踝关节韧带损伤的发病率高达200万例/年，全球骨关节和运动医学专业从业人员对踝关节韧带损伤的诊治越来越重视^[1]。

2、中西医结合，提高踝关节韧带损伤的诊治水平

祖国传统医学博大精深，对踝关节韧带损伤积累了大量的救治经验，近年来手术治疗治疗外踝韧带损伤也取得明显进展。此共识是参照WHO《临床指南指定手册》，经过专家两次会议研讨形成最终共识。

3、制订外踝关节韧带损伤中西结合诊疗方案专家共识的必要性

基于我国当前的各级诊疗单位对外踝韧带损伤诊疗现状和患者诉求，必要基于本国国情制订《外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识》。

原因在于：（1）中国的原始研究较少且质量不高，现有的文献证据更多参考西方研究。因此，在本国的临床实践过程中可能存在与文献证据矛盾之处；（2）中国患者的疾病素养可能不高，因此在实施教育等干预措施方面存在不足；（3）中国患者的偏好、价值观等原因对中医或西医存在过分不客观认识，中国医生的培训经历和临床经验，可能与西方存在差异，因此可能影响不同干预措施的实施。

基于上述因素的考量，《外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识（2019版）》顺利制定并发布。

该共识特点包括：（1）指南强调以患者为核心，关注患者的诉求；（2）纳入了较多非手术治疗的推荐建议，体现了治疗的阶梯性特点；（3）综合了最新的文献证据、基于中国专家的经验，对干预措施达成共识，体现了指南的本地化特征。

二、专家共识详细解析和实施流程

1、解剖概述

踝关节韧带包括内侧三角韧带及外侧的韧带复合体，外踝韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带三部分，距腓前韧带在踝关节跖屈位内翻应力下是最先受伤的韧带，也是强度最低的外踝韧带。

2、损伤分类

目前临床常用的分类方法有：按解剖部位分为距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤、距腓后韧带损伤；按损伤程度，分为I度拉伤、 II度部分撕裂、III度完全断裂。

3、损伤机制

准确理解损伤机制对诊断、治疗、预防再次损伤和疗效评估具有重要作用。中医认为此病属“伤筋”范畴，气、血、经络三者瘀滞是筋伤的主要病机。西医的大部分学者认为踝关节轻度跖屈时踝关节暴力内翻是重要的损伤前提。踝关节外侧副韧带损伤是踝关节最常见的运动损伤,伤后10%~40%的患者后期将形成慢性踝关节不稳^[2]。

4、临床表现

踝关节韧带损伤一般都有外伤史，急性损伤后出现内踝或外踝的红肿痛等症状，随后一周左右损伤区域可出现皮肤瘀斑。体格检查时常出现韧带损伤区域压痛，踝关节前抽屉试验（距腓前韧带是否断裂）、距骨倾斜试验（跟腓韧带是否断裂）可表现为阳性。值得注意的是一定要与骨折进行鉴别诊断^[3]。影像学检查包括应力位X线，踝关节MRI检查对判断踝关节韧带是否损伤有重要价值

5、保守治疗

1) 中医

中医对踝关节扭伤的治疗原则强调筋骨并重、内外兼顾、急慢有别、防治结合、动静相宜，形成以分期辩证论治为准则，包括针灸疗法、推拿疗法、中药疗法、刺络拔罐、穴位注射等为手段的综合治疗体系。在手法治疗方面，主要以松解肌肉、疏通经络、理筋整复、消肿镇痛及促进功能恢复为主。中药治疗分内服与外敷，临床上多内外同用，且多与针灸、推拿配合。

2) 西医

西医对踝关节急性损伤通常常用保守治疗，治疗原则简称“RICE”或者“POLICE”原则。“RICE”原则分别为休息（rest）、冰敷（ice）、加压（compression）和抬高患肢（elevation）；“POLICE”原则是在RICE原则基础上增加早期无痛状态下的部分负重行走锻炼。

西医对慢性踝关节不稳通常也首先采用保守治疗，包括理疗、增强腓骨长短肌肌力的康复训练及使用行走靴、支具、绷带等稳定性辅具。保守治疗的原则是抗炎镇痛、改善和恢复关节功能、提高患者生活质量。

药物治疗包括局部外用药物和全身用药。非甾体抗炎镇痛药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是缓解韧带损伤疼痛、改善功能最常用的药物。轻中度疼痛优先选择局部外用药治疗，包括NSAIDs乳胶剂（例如：扶他林乳胶剂）等，中重度疼痛可联合应用局部外用药物与口服NSAIDs类药物^[4]。

谈到NSAIDs药物首先需要了解其安全性。因为口服NSAIDs可能出现胃肠道或心血管不良事件，所以在考虑安全性的前提下一般会考虑外用NSAIDs药物。外用NSAIDs药物最大的优势在于很好的安全性，避免了口服药物出现的胃肠道刺激和心血管事件的发生。

其实，在治疗浅表关节损伤疼痛时，由于外用NSAIDs具有较好的透皮效果，所以外用NSAIDs的疗效与口服NSAIDs药物类似。既然外用和口服疗效一致，那么自然就会特别推荐外用NSAIDs药物。因此，在治疗浅表关节（如踝、膝关节、手关节）时，推荐外用NSAIDs作为疼痛管理的一线用药和首选用药。经典外用NSAIDs药物的剂型是外用软膏。以最常用的扶他林乳胶剂为例，其不仅安全、有效，更大的优势还在于价格低廉、使用方便、吸收快、局部药物浓度高。

因此，无论临床实践还是指南推荐，外用 NSAIDs一定是治疗浅表关节疼痛的首选药物，并可以单独或联合其他药物使用。

6、手术治疗

1) 手术适应症

对于保守治疗无效者可考虑手术治疗。手术适应证：反复多次的踝关节损伤史，经专科查体有踝关节不稳体征，经支具、康复训练后仍不能恢复强度较大的运动。不建议仅仅因为疼痛而采用手术治疗。全部受访专家均表示，临床上出现机械性不稳症状且保守治疗失败后会考虑手术治疗，但对保守治疗的时间尚有争议。对功能性不稳的患者是否需手术治疗存在较大争议：90%的受访专家表示首先考虑严格的保守治疗，仅在非手术治疗12个月无效时才考虑手术，如果患者没有经过系统治疗，则建议重新进行康复治疗^[5]。

2) 手术方法

踝关节韧带损伤后手术治疗的主要目的是：恢复韧带的连续性和张力。若表现为韧带撕脱性骨折、有较大的骨块，也可考虑解剖复位及内固定。选择手术治疗方法需综合考虑不稳定类型、力线异常、是否有高度松弛、患者体质、既往治疗史、运动要求、腓骨长短肌功能、距下关节结构、是否合并腓骨肌腱撕裂等因素。具体术式包括直接韧带修复及韧带重建两大类。手术方式的选择尚有争议，具体见下表。

近年来踝关节韧带损伤的手术治疗，正逐渐向关节镜技术的方向发展。但目前文献尚不能证实关节镜下踝关节韧带修复或重建术的疗效由于开放手术，未来还需要多中心随机对照试验来观察

3) 术后康复

目前尚无统一的术后康复训练程序，但通常要求患者术后一段时间内避免负重，然后逐渐加强功能锻炼和本体感觉训练。建议石膏或支具固定、避免负重2-4周，然后在行走靴的保护下行走锻炼4-6周，期间逐渐加强非负重下的肌力训练，术后6-12周开始游泳，训练期间使用护具协助稳定踝关节。

7、外踝韧带损伤的治疗路径

踝关节扭伤，日常生活中最常见的运动损伤之一，结合当前循证医学思维和祖国传统医学的宝贵经验，希望我们能通过对诊治指南的不断学习和认识，给患者提供更个性化的治疗方案和更好的临床治疗效果。

本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。

PM-CN-VOLT-21-00017，有效期到2023年1月28日

参考文献

[1]中国中西医结合学会骨伤科分会.外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识[J].中华骨科杂志,2019,39(11):653-659.

[2] 焦晨, 胡跃林, 郭秦炜, 江东, 陈临新, & 谢兴等. (2016). 关节镜下踝关节外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳. 足踝外科电子杂志, 04(v.3), 63-66.

[3]白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会,李庭,孙志坚,柴益民,张堃,东靖明,孙旭,周雁,赵霞,米萌,肖鸿鹄,王京,翟建坡,王倩,李旭,高志强,彭贵凌,王爱国,刘利民,胡三保,王剑,芮云峰,吴新宝,余斌,裴福兴,田伟,高鹏,刘璠,姜保国,唐佩福,王满宜,李宁,张英泽,邱贵兴,中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组.ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(1):3-12.

[4]陈世益.外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2016,8(07):24-27.

[5]中华医学会骨科学分会足踝外科学组,施忠民,陈城,马燕红,姜迎萍,郭秦炜,华英汇,魏世隽,桂鉴超,朱永展,杨云峰,王旭,张晖,陈凯,洪建军,曾宪铁,史冬泉,黄崇侠,刘国辉,陶旭,高鹏,苏佳灿,洪劲松,江少华,徐海林,武勇,马昕,胡跃林,王正义,徐向阳,张建中,俞光荣,唐康来,姜保国,中国医师协会骨科医师分会足踝外科专业委员会,中国中西医结合学会骨伤科分会足踝专家委员会,中国老年医学学会骨与关节分会足踝外科学术工作委员会.中国慢性踝关节外侧不稳定术后康复专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(10):747-753.