作者：郭立新，主任医师、教授，北京大学/中国协和医科大学博士研究生导师

糖尿病的治疗除了降糖药物控制之外，生活方式干预极为重要，合理膳食是生活方式干预的重要一环。

"病从口入"的糖尿病

饮食治疗成为人们所关注的一个有效措施。导致2型糖尿病胰岛素抵抗的一个重要原因是由于肥胖，“一口吃不成一个胖子，但胖子确实是一口一口吃出来的”。

在排除了下丘脑性肥胖、皮质醇增多症导致的肥胖、甲状腺功能减退性肥胖、性腺功能减退性肥胖、药物性肥胖等因素之后，吃确实是导致肥胖的主要原因，所以，肥胖、胰岛素抵抗、 2 型糖尿病也是“病从口入”。

对于大多数肥胖患者或糖尿病合并肥胖者来说，如果欲减轻体重，或使餐后血糖控制得更好，减少食物摄入比增加运动量更易达到能量负平衡，很多糖尿病患者为了少吃药或为了不进行严格的饮食干预而日行数万步或每天运动数小时，殊不知过度的运动有可能损伤关节，带来运动伤害，有可能严重影响生活质量。

因此，以降低总热卡为目标的低热卡或极低热卡膳食干预被视为是减轻体重、改善胰岛素抵抗的基础治疗。

有人提出少吃主食、不吃主食，甚至所谓“辟谷”疗法有助于糖尿病患者控制血糖，且能延长患者预期寿命。

那么各种饮食方案，甚至“辟谷”疗法是否有理可循呢？

低能量（热量）膳食

在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的

基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30% ～ 50% 的膳食模式。

通常需要在医生监督下进行。一般研究中膳食干预方案中开展采用较多的是低热量饮食 3349 ～ 6279kJ/d（ 797.38 ～ 1495kcal/d）。

极低能量膳食

通常指每日只摄入1680 ～ 3360kJ/d（ 400 ～ 800kcal）能量，主要来自于蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。机体处于饥饿状态，因其能引起体重减少、痛风发生风险增加及电解质平衡紊乱等不良反应并不作推荐。

该方法必须在医生严格指导下进行，预防并发症的发生。

低碳水化合物膳食

进行研究所设定的低碳水化合物饮食为 14% 碳水化合物、 58% 脂肪、28% 蛋白质。

高蛋白质膳食

高蛋白质膳食是一类每日蛋白质摄入量超过每日总能量的 20%或1.5g蛋白质 /（ kg· d），但一般不超过每日总能量的 30% 或 2.0g蛋白质/（kg· d）的膳食模式。

轻断食模式

轻断食模式也称间歇式断食，一类采用 5+2 模式，即1周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的 1/4 能量（约女性500kcal/d，男性 600kcal/d）的膳食模式。

何为“辟谷”

中国古代“养生术”之一，指不食五谷杂粮，通过吸收自然精华之气而达到养生的目的。起于先秦，盛行于唐朝，目前在中国南方部分地区、日本乃至西方国家仍有人通过辟谷期望达到养生的目的。

传统的辟谷主要分为服气辟谷与服药辟谷两类。

服气辟谷，宣扬禁食，认为人体可以调节气息的方式肃清肠道内毒素，起到养生、延年益寿的作用。

服药辟谷，指在少吃甚至不吃主食的同时，摄入一定量的辅食及药物对机体进行调节，其并不是严格意义上的禁食，而是限制热量的摄入。

专业学会推荐——高碳水化合物饮食

美国 ADA（美国糖尿病学会） 及中国 CDS（中华医学会糖尿病学分会） 等多个专业学会组织推荐糖尿病患者的饮食方案为高碳水化合物饮食，即糖尿病患者的饮食中碳水化合物的比例要占到 45% ～ 60%（一般推荐比例为 50% ～ 55%）。

有证据显示，这是糖尿病患者维持正常体重、维持正常身体成分比例、帮助有效降糖的饮食方案，一致被糖尿病医生、营养师所推荐。

近年来，有学者提出，糖尿病患者行低碳水化合物饮食，可有效降低血糖、血脂、体质量。碳水化合物是糖的主要来源，限制碳水化合物摄入可降低餐后高血糖，改善胰岛素抵抗，减少并发症的发生。 

低碳水化合物饮食可通过减少糖的摄入，降低高血糖，同时可抑制胰岛素的释放，从而减少血糖波动。碳水化合物的摄入量及种类均是导致餐后血糖升高主要的因素，食物的升糖指数亦可影响血糖变化。

 Sheard 等指出，低升糖指数饮食可有效降低空腹及餐后高血糖，且有 Meta 分析指出，与高升糖指数饮食相比，低升糖指数饮食可使HbA1c 下降 0.4%，使血糖得到更好控制。

另外，有学者提出低碳水化合物饮食可增强胰岛素在外周的作用。糖原是碳水化合物在肌肉和肝脏的储存形式。

研究发现，葡萄糖向细胞内转运与肌糖原含量呈负相关，运动后肌糖源耗竭可通过上调骨骼肌细胞中的葡萄糖转运蛋白 4（ GLUT4）的表达，促进胰岛素介导的葡萄糖向细胞内转运，合成新的肌糖原储存于肌肉组织中。低碳水化合物饮食可抑制糖原的生成，产生持久的促进胰岛素介导的葡萄糖向细胞内转运，从而降低血糖。

低碳水饮食不适合的人群

饮食控制直接关系着糖尿病病情发展，合理饮食有助于延缓糖尿病相关并发症的发生，改善患者生活质量，然而并不是所有人都适用LCD（低碳水化合物饮食）。

中国居民主食以淀粉、谷类为主，主食中的碳水化合物是葡萄糖的主要来源。碳水化合物摄入过少可导致体内葡萄糖来源缺乏，导致低血糖的发生。

饥饿时，体内的糖原逐渐被耗竭，人体不得不通过分解脂肪等其他物质来为机体供能。脂肪分解可产生大量酸性代谢产物，可导致体内酸碱失衡，继而可能产生酮症酸中毒等不良后果。

葡萄糖是脑组织的主要供能物质，且脑内储存的葡萄糖较少，需要依赖血液中的葡萄糖浓度，碳水化合物摄入过少导致低血糖发生时可引起脑细胞能量代谢异常，导致注意力不集中、认知障碍、记忆力下降、情绪异常，甚至导致不可逆的脑损伤。

此外， LCD （低碳水化合物饮食）的主要能量从碳水化合物切为蛋白质和脂肪，蛋白质代谢加强，产生的尿素增加，给肝脏和肾脏带来负担；脂肪不能彻底分解，而是产生酮酸，需要及时排除，更会增加肾脏的负担。

因此，肝肾功能不全及代谢能力较差的人不适合采用这种饮食。碳水化合物还可刺激胰岛素的释放，长期低碳水化合物饮食可抑制胰岛素的释放，导致胰岛功能障碍，反而加重糖尿病的发生发展。

轻断食模式也称间歇式断食 5︰2模式，即1周内5天正常进食，其他 2 天（非连续）则摄取平常 1/4 能量（女性约 500kcal/d，男性约 600kcal/d）的饮食模式。Anson等人通过动物实验发现，在总热量摄入不变时，间断性禁食大鼠体质量较对照组明显改变，并可改善大鼠胰岛素抵抗。

大鼠空腹血糖较对照组降低（ 100mg/dl vs. 150mg/dl，P ＜ 0.05）， 其空腹胰岛素水平较前降 低（ 700～1100pg/ml vs.3400pg/ml）。

目前，膳食干预方案中开展较多的是低热量饮食（ 3349 ～ 6279kJ/d），而极低热量饮食（ ＜ 3349kJ/d）由于存在一定的节食相关并发症，如低血钾、脱水、胆结石等风险难以在家中执行实施，需要在医疗监护下进行，所以目前中国对于极低热量饮食在单纯性肥胖症患者中的临床研究较少，更没有“辟谷”治疗糖尿病的研究数据和饮食推荐。

《中国居民膳食指南（ 2016）》指出平衡膳食是实现合理饮食、均衡营养的根本途径。

对于一般人群建议平均每天摄入12 种以上食物，每周25种以上。谷类为主是平衡膳食模式的重要特征，膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的 50% 以上。

吃动平衡，注意控制体重；少盐少油，控糖限酒；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。

中国营养学会第 13 届全国营养科学大会暨全球华人营养科学家大会上正式发布了《中国糖尿病膳食指南（ 2017）》，对于糖尿病患者这一特殊人群，指南中同样提出食物多样，首选升糖指数低的食物，主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占 1/3，适量进食蔬菜、水果、鱼、肉、蛋类食物。

美国 ADA 指南推荐所有的 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由注册营养师制订的个体化的医学营养治疗，目前在中国较难实现。

医生要做的就是根据患者病情，为患者制订个体化饮食方案，指导患者合理饮食，吃动平衡，在保证供能的前提下帮助患者平稳降糖，减少或延缓并发症的发生，改善患者生活质量。

图片来源：图虫创意