作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

近日，广州某中心急诊来了很多呕吐的孩子，伴有腹泻、腹痛，部分孩子还有发热、寒战、乏力、头痛和肌肉酸痛等表现。

一日笔者夜诊，有半数以上病人出现相似临床表现。其中，呕吐症状尤为突出，排队挂号区、候诊区和诊室都不断有孩子呕吐，保洁阿姨刚清洁完一个地方，一会儿另一个地方又有孩子呕吐。

联系国内同行，多地都出现了疑似病例，有地区疾控中心显示为诺如病毒（Norovirus, NoV）感染。

一、诺如病毒的发现

• 1968年11月，在美国俄亥俄州诺瓦克地区布朗森初等学校爆发了一起流行性腹泻疫情。

• 1972年，Kapikian首先采用免疫电镜技术，从1968年爆发的胃肠炎患者的粪便中检出病毒样本，并以发现地名将其命名为诺瓦克病毒。

• 此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出类似病毒，并根据地名命名为诸如夏威夷病毒、墨西哥病毒等。

• 直到2002年8月，国际病毒分类委员会将诺瓦克病毒和诺瓦克样病毒统一命名为NoV病毒，归属于人类杯状病毒科Nov属。

• 我国大陆和台湾将之翻译为“诺如病毒”，香港原译为“诺沃克病毒”，2009年起官方更改译名为“诺如病毒”。

诺如病毒（Norovirus, NoV），广泛存在于自然界的一种病毒，有较强的传染性。

被感染患儿所排出的呕吐物或大便里，可释放出大量的病毒。病毒通过被污染的水、食品和物品进行传播。

被NoV病毒感染后，有1~2天的潜伏期，之后出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，有时还伴有发热、头痛和肌肉酸痛等情况。

二、我国诺如病毒流行情况

2010年我国5所城市多中心、大样本、前瞻性、连续一年的流行病学研究显示，社区获得性急性腹泻患儿NoV病毒很常见，门诊腹泻的孩子检出率高达14.9%~27.1%，总检出率至少20.6%，仅次于轮状病毒（轮状病毒是儿童腹泻最常见的病毒致病原，该研究检出率为26.3%~36.1%）。

腹泻病是儿童时期最常见的疾病之一，是导致5岁以下儿童死亡的第三位原因。2008年WHO报告全球每年死于腹泻的5岁以下儿童约187万，占儿童死亡总数19%。病毒是儿童腹泻常见的致病原。

有研究显示发展中国国家43%的腹泻患儿粪便中可检测到一种病毒，其中轮状病毒最常见，其次为杯状病毒、肠道腺病毒和星状病毒。近年来，对轮状病毒阴性的粪便进行检测，发现杯状病毒检出率为19%（PCR方法联合ELISA方法），其中最主要的的病毒就是NoV病毒。我国多中心研究确定NoV是我国儿童腹泻的常见病毒病原。

国内已有研究发现，NoV腹泻儿童主要为2岁以下婴幼儿，日本连续10年的检测研究显示3岁以下儿童是NoV腹泻主要发病人群。与轮状病毒相比，NoV感染儿童年龄中位数偏大。

国外研究报道，大部分地区Nov急性胃肠炎发生在冷季。日本儿童NoV腹泻在冬季11月至次年1月最流行，西班牙冬季最流行，印度西部夏季最流行。

国内疾控中心资料显示秋冬季（10月至次年1月）NoV检出标本数最多，上海8月至11月检出率最高，而广州地区NoV除春季散发外，其他季节都有明显的流行趋势。

我国NoV流行季节具有地域差异：在寒冷的北方，NoV冬春季最流行，在热带地区NoV流行季节可跨越夏秋冬季。

这点与轮状病毒不同，轮状病毒基本在各地均显著的冬季流行高峰。但二者流行季节有交错，且均好发于3岁以下婴幼儿。与轮状病毒不同，NoV病毒感染呕吐症状突出，又好发于冬季，有人形象称之为“冬季呕吐病”。

这提示我们，对于呕吐、腹泻而怀疑病毒感染者，除了注意轮状病毒感染，还要注意NoV病毒感染。

三、诺如病毒的诊断

诺如病毒，潜伏期1~2天，最短12小时，最长72小时。

感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛、腹泻。儿童患者呕吐症状普遍且突出，甚至只有呕吐症状；成人患者腹泻为多，粪便为稀水样或水样便，无粘液脓血。

粪便常规检查，白细胞少于15个，未见红细胞。此外，可出现头痛、寒战和肌肉疼痛等症状，严重者可出现脱水表现。

临床诊断主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料，临床表现及实验室常规检测结果作出。

符合以下标准时可初步诊断为NoV病毒感染：

1. 潜伏期24~48小时；

2. 50%以上患儿发生呕吐；

3. 病程12~60小时；

4. 粪便血常规无特殊发现；

5. 排除细菌、寄生虫及其他病原感染，尤其是排除了轮状病毒和腺病毒感染的病毒性胃肠炎。

确诊病例除符合临床诊断条件外，在粪便标本或呕吐物中可检测出诺如病毒。

解放军101医院儿科曾昭成教授对诺如病毒诊治颇具经验，他把诺如病毒感染的临床特征总结为“一大表现，两大特点，九大症状”：

• “一大表现”就是血常规表现：白细胞总数、中性粒细胞数升高；

• “两大特点”：有腹痛但没有腹部体征，病程很短仅仅 1~3 天；

• “九大症状”，即：恶心、呕吐、发热、腹痛、腹泻、全身乏力、肌肉酸痛、寒战、头痛。

根据这些特征，能非常准确判断出诺如病毒感染，并与其它急腹症鉴别。

四、减少抗生素的滥用，从诺如病毒开始

尽管NoV病毒感染血常规白细胞总数经常很高，而且以中性粒细胞为主，但并不需要使用抗生素。

事实上，临床许多病毒感染，都可能出现白细胞升高、中性粒细胞为主的情况，如手足口病和疱疹性咽峡炎等都可能出现类似的情况。

很多家长，甚至医生，经常通过血常规血象来区分细菌和病毒感染，从而决定是否处方抗生素，但像上述NoV病毒等疑诊病毒感染的疾病是不需要使用抗生素的。

以前认为，外周白细胞(WBC)计数与中性粒细胞百分比是传统的判断患儿是否为细菌感染的筛查工具。

但已有大量研究表明，血常规作为判断细菌感染或病毒感染缺乏特异性和敏感性。而这些被国外医生普遍认可的规律，在我国却依然有许多医生只是依据血常规来决定是否给予抗生素。

甚至，诸如明确为病毒感染的典型手足口病患儿，给予处方抗生素，更是让人无法理解。

目前对NoV病毒无特效治疗，以对症治疗为主，一般不需要使用抗生素，其预后良好。

脱水是其主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时静脉补液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

对于诺如病毒的预防，搞好个人卫生、食品卫生和饮水卫生是预防本病的关键。

具体可采取以下措施  ：

• 注意洗手卫生，用肥皂和清水认真洗手，尤其在如厕和更换尿布后，以及每次进食、准备和加工食物前;

• 做到不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品；

• 选用卫生合格的桶装水，饮用水要煮开才能喝；

• 家中有腹泻病人时，应积极治疗病人，并适当地隔离；

• 孩子如果出现呕吐、腹泻症状，建议暂停上学，在家休息2~3天；

• 有呕吐腹泻症状成人，特别是食品从业人员、或与病人的密切接触者，宜暂停上班，以免把病毒带给更多的人。

参考文献

1.曾玫等. 我国五所城市儿童医院诺如病毒和轮状病毒腹泻的流行病学监测.中华儿科杂志，2010（8）：564-570

2.2007年，中华人民共和国卫生部颁发的《诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）》

3.方肇寅. 诺如病毒胃肠炎及其防控对策.中华流行病学杂志，2007（3）:222-223

4. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8): 1537–1549.

5. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics: A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3): 297–308.

6. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312.

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