纵向黑甲（longitudinal melanonychia，LM）是一种临床常见的皮肤问题，定义为从近端甲皱襞或甲半月向甲板边缘纵向延伸的色素带，本质上是甲板的色素沉着。

因纵向黑甲可能为甲黑素瘤的临床体征，医生和患者（或患儿家属）对此格外关注。本文则重点讨论黑甲的病因及临床分类，尤其是黑素细胞活化（临床最为常见）、甲母质痣和甲黑素瘤的临床特征。

甲板色素沉着原因较多，可能为黑素增多（图 1）、黑素细胞增多或其他原因，后者包括血液、内源性或外源性色素（如银质沉着症、Addison 病、卟啉症）、细菌/真菌感染（如奇异变形杆菌、曲霉菌、念珠菌、红色毛癣菌，图 2）或甲下肿瘤（非黑素瘤性）等。

图 1. 种族性黑甲，多发性损害

图 2. 真菌性黑甲

本文重点关注黑素细胞相关的纵向黑甲，发生机制有两种：一种是黑素合成增加但黑素细胞数目正常，即「黑素细胞活化」；一种是黑素合成增加且黑素细胞数目增加，例如甲母质痣（简称甲母痣）、良性黑素细胞增生或甲黑素瘤。

下表（表 1）详细总结了黑素细胞来源纵向黑甲的相关疾病临床分类。

表 1. 纵向黑甲相关疾病分类

数据显示，73% 的成人单发纵向黑甲均为黑素细胞活化，故临床最为常见。黑素细胞活化原因包括生理性、皮肤病性、局灶性、医源性、综合征相关改变。

生理性：生理性黑素细胞活化主要指种族性黑甲和妊娠期黑甲，其中种族性黑甲是西班牙人、日本人、墨西哥人和非洲裔美国人中纵向黑甲最常见的原因，我国尚无确切数据。种族性黑甲中，色素带常位于频繁抓握的手指，如拇指、食指和中指，或位于易受伤的第一足趾。色素带的数目和宽度随年龄增长而增加，甚至研究发现近 100% 黑色人种在 50 岁时会出现 1 处或以上色素带。

局灶性：若黑甲伴发甲板和甲周组织异常，则需考虑局灶性原因（图 3），例如剔甲癖、咬甲癖、摩擦创伤（如鞋不合脚）等。

图 3. 第一足趾外伤性黑甲，伴裂隙

皮肤病性：多种皮肤病可致黑素细胞活化，这包括甲沟炎、银屑病、扁平苔藓、淀粉样变性和慢性放射性皮炎等。黑甲常发生于炎症反应消退之后。

非黑素细胞性肿瘤亦可引起线状黑甲，这包括甲母质瘤、Bowen 病、基底细胞癌、甲下纤维组织细胞瘤等。

系统原因：系统性疾病所致黑甲常出现多个色素带，同时累及指甲和趾甲。其中，Addison 病、营养性疾病和 AIDS 相关黑甲常伴皮肤和黏膜色素沉着。

医源性：医源性黑素细胞活化常为多发黑甲，原因包括药物（特别是化疗药物）（图 4）、光疗、X 线和电子束照射。幸运的是，黑甲常在停药后逐渐消失。

图 4. 羟基脲所致药物性黑甲

综合征相关黑甲：Lujer-Hunsikor 综合征、Peutz Jeghers 综合征和 Touraine 综合征均可出现黑甲，同时伴口唇和/或口腔黏膜色素斑。

黑素细胞增生特征为甲母质黑素细胞数目增加，可为良性和恶性，良性为甲母质痣（简称甲母痣）和甲雀斑样痣（或称甲黑子），恶性为甲黑素瘤。

甲雀斑样痣：在成人中，甲雀斑样痣（图 5）比甲母痣更多见。此病几乎均为单甲受累，指甲更常受累。通常认为此病为良性黑素细胞增生，有甲母质黑素细胞增加和黑素增加。虽然临床与交界痣难以区分，但组织学上细胞不成巢。

图 5. 成人甲雀斑样痣

甲母痣：本质为甲母质中的色素痣，组织学上常为交界痣。甲母痣可为先天性或后天性，临床上更常见于儿童（图 6），曾有针对 100 例单甲受累的纵向黑甲研究显示，所有儿童的纵向黑甲均为甲母痣。另一方面，针对疾病初发年龄的统计发现，0-52 岁均可出现甲母痣。也有其他研究显示约 50% 的儿童纵向黑甲（不论是否为单甲受累）均为甲母痣，而成人比例仅为 12%。

图 6. 儿童甲母痣

病例研究显示 90% 甲母痣为单甲受累，仅 10% 为 2 甲受累。此病主要累及指甲，近半数为拇指甲受累，其中又以右拇指甲为主。半数甲母痣的色素带>3 mm，可为棕黑色色素带和甲周色素，极个别的几乎无色素带。其中，甲母痣患者甲周组织见到色素时称为假性 Hutchinson 征（图 7），此时临床易误诊为甲黑素瘤。

图 7. 儿童甲母痣，伴假性 Hutchinson 征

甲母痣的诊断主要依靠组织病理，不过目前尚无公认的疑诊甲母痣的处理方案。

甲黑素瘤：甲黑素瘤属恶性黑素细胞性增生，包括原位黑素瘤（图 8）和侵袭性黑素瘤。此病最常见于拇指、食指和第一足趾，平均发病年龄为 57.5 岁，不过亦有 25 岁以下出现此病的报告。

图 8. 甲原位黑素瘤，Hutchinson 征阳性

不同种族人群中甲黑素瘤占黑素瘤的比例具有明显差异。高加索人种占比 1%-3%（图 9），黑人 20%，墨西哥人 16%，日本人 10%-30%，中国人 17%，本土美国人 33%。不过与高加索人种相比，其他人种黑素瘤总体发生率较低，因此不同人种的甲黑素瘤绝对发病率相近。

图 9. 高加索成人中指黑素瘤

甲黑素瘤发病率很低，临床常延误诊断，平均延迟时间为 2 年，这直接导致预后较差，5 年和 10 年生存率分别为 30% 和 13%。此外，研究还发现皮肤科医生对甲原位黑素瘤病例术前诊断准确率并不高，仅为 46%-55%。由于约 2/3 的甲黑素瘤初始表现为黑甲，因此，任何不明原因的黑甲患者若有下列特征，均需怀疑甲黑素瘤的可能：

•  单指受累，尤其是拇指、食指或第一足趾受累

• 40 岁及以后发病

• 有指（趾）外伤史背景

• 有黑素瘤或发育不良痣综合征的个人史/家族史背景

• 有甲营养不良背景（47.1% 甲黑素瘤病例有甲营养不良）

• 突然出现或变化（变深或变宽）

活检时机

表 2. 各种黑甲临床鉴别特征

尽管如此，对于不明原因的黑甲，有时候仍需进行活检以辅助诊断。遗憾的是，目前尚无公认的纵向黑甲处理方案（尤其是活检时机），下列仅为部分文献提及的处理建议，供临床医生参考。

由于儿童甲黑素瘤罕见（10 岁以下儿童甲黑素瘤发生率约 0.8/1000000），同时儿童不明原因黑甲极少为黑素瘤，因此这类人群的黑甲处理更为保守，不常规建议行组织活检，更多的只是临床随访，除非患儿父母明确要求进行治疗。

对于成人患者，有学者建议对有下列表现者进行活检确诊，因为单从临床不足以排除黑素瘤的可能：

• 成人单发纵向黑甲且无确切原因者；

• 单个色素带很黑、快速增长、宽度超过 6 mm 者；

• 皮肤镜见不规则线条（颜色、宽度和间距不规则）者；

• 出现甲萎缩和色素带增宽并累及甲皱襞者。

题图来源：图虫创意