一、拔牙与麻醉

　　口内拔牙术一般采用局麻，通过药物暂时阻断机体一定区域内神经的痛觉传导，使之无痛状态。确定的定义应该是局部无痛，但触压，温度等已然存在病员已然清醒。

　　1、麻醉药物

　　普鲁卡因或奴佛卡因盐酸利多卡因碳酸利多卡因布比卡因或麦卡因地卡因或潘妥卡因卡波卡因丙胺卡因阿替卡因等

　　临床常用的为盐酸利多卡因和普鲁卡因阿替卡因地卡因硫苯妥钠氧化亚氮等

　　1）普鲁卡因常用与1:1000肾上腺素1ml加入普鲁卡因溶液200ml或400ml配成1:200000~1:400000的浓度，但肾上腺素可引起心悸头疼紧张颤抖失眠等对老年高血压心血管系统疾病糖尿病等引发心律失常，故除基层少数医疗单位使用外，基本已不做常规使用。

　　2）盐酸利多卡因局麻作用较普鲁卡因强，维持时间长，临床上主要以1％~2％与1:200000~1:400000肾上腺素公用于口腔阻滞麻醉。此外，利多卡因还有迅速而安全的抗心律失常作用，因而对于心律失常病员作为首选，但毒性较普鲁卡因大，用量要小1/3~1/2较为稳妥。成人每次最大用量不可超过400mg/h,心脏传导阻滞患者慎用。

　　对酰胺类局部麻醉药或对此产品任何其他成分高度过敏者禁用。先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者禁用。不能应用于3个月以下的婴儿和正在接受高铁血红蛋白诱发剂治疗的3～12个月的婴儿。药物过量，预期这些体征与局部麻醉药通过其他给药途径使用相似。局部麻醉毒性作用为神经系统兴奋症状。严重病例为中枢神经和心血管抑制症状。严重的神经元性症状(惊厥，中枢神经系统抑制)必须通过呼吸支持和使用抗惊厥药物来对症治疗。

　　3）阿替卡因为酰胺类口腔专用局麻剂。具有麻醉起效快，麻醉效力强，持续时间长，过敏反应少，不良反应小的特点。所以世界范围内基本常规使用该麻醉剂。由于组织浸润性强，采用黏膜下浸润麻醉就可以完成上、下颌后牙的拔牙、牙髓治疗及活髓烤瓷等口腔一般治疗过程。与肾上腺素合并使用，可减缓本药吸收，延长作用维持时间，增加作用。口腔局部麻醉黏膜下注射：所有麻醉过程一次浸润注射0.8～1.7ml。成人最大用量不超过每天每kg体重7mg阿替卡因；4岁以上儿童最大用量不超过每天每kg体重5mg阿替卡因。2．牙间隔麻醉黏膜下注射：每次0.3ml即足。

　　注射以及不良反应：黏膜下注射，切勿静脉注射(因含肾上腺素)。注射前抽回血以检查是否误入血管。每15s注射量勿超过0.5ml，即每支注射时间约为1分钟。患高血压、糖尿病及应用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者慎用。4岁以下儿童、对局麻剂高度敏感者、严重肝功能不全、卟啉症、胆碱酯酶缺乏、阵发性心动过速、高频率心律失常、窄角青光眼、甲状腺功能亢进者禁用。

　　4）地卡因表面麻醉穿透力强，作用迅速且持续时间长，局麻效力比普鲁卡因大10倍，与利多卡因合用可增强麻醉效应。口腔门诊常用于表面麻醉，如洗牙以及松动乳牙拔除，但毒性较普鲁卡因大10倍。对普鲁卡因过敏者不宜使用。本品毒性大，中毒后常突然意识丧失，呼吸停止，进而循环衰竭。大剂量或误入血液，可引起急性死亡。(1)本品不宜静脉注射，不宜单独用作浸润麻醉。(2)不能和碱性药物混和，以免影响药效。(3)本品代谢产物能对抗磺胺药的抗菌作用。(4)用作表面麻醉1次用量不得超过40-60mg

　　5）硫苯妥钠是常用全身静脉麻醉剂.对于不能配合治疗的儿童给与深度睡眠状态，适用于5岁以下小儿。

　　抑制中枢神经系统、使意识消失,继而反射减弱肌张力减退,最后出现呼吸中枢和血管运动中枢的抑制。小计量仅产生催眠作用,大剂量才产生外麻醉,使脑的代谢和耗级量降低。呼吸系统:能抑制呼吸

　　6）氧化亚氮用于麻醉，一般用于儿童和精神疾病患者，不能配合治疗。对呼吸道无刺激，对心、肺、肝、肾等重要脏器功能无损害。在体内不经任何生物转化或降解，绝大部分仍以原药随呼气排出体外，仅小量由皮肤蒸发，无蓄积作用。吸入体内只需要30s～40s即产生镇痛作用，镇痛作用强而麻醉作用弱，受术者处于清醒状态（而不是麻醉状态），避免了全身麻醉并发症，手术后恢复快。

　　二、拔牙与全身疾病的相关禁忌和并发症

　　1、首先拔牙术需要麻醉，所以并发症以及与全身固有疾病和过敏体质息息相关。因此就不能不提到以上的麻醉药物及其作用和药理。

　　（1）过敏反应：可出现于用普鲁卡因局部麻醉时，但是比较少见，分延迟反应与立即反应。延迟反应多表现为血管神经性水肿、药疹、过敏性紫癜或者哮喘；立即反应表现为用少许药后，马上出现惊厥、昏迷、血压降低、呼吸心跳骤停等症状。

　　（2）晕厥：是因为一时性中枢缺血所致。一般因恐惧、饥饿、疲劳、疼痛紧张及全身健康较差等不良刺激因素引起。表现头晕、胸闷、脸色苍白、出冷汗、脉快而弱、恶心、呼吸困难，重者可出现短暂的失去意识。

　　（3）中毒：很少发生，指单位时间内进入血液循环里麻醉剂的浓度超过了分解速度。临床表现为烦躁不安、多言、震颤、呕吐、恶心、气急、多汗，严重的出现抽搐、缺氧发绀、脉细、血压降低、呼吸停止。

　　（4）注射区疼痛和水肿：常见原因是麻醉药液变质、麻药没配成等渗液、针头有倒钩损伤神经、没执行无菌操作引起麻醉区感染。

　　（5）注射针折断：主要和注射针的质量有关，折断经常位于针体和针头连接处。

　　（6）暂时性面瘫多见口内下牙槽神经麻醉麻醉药物注入腮腺内麻醉面神经，麻醉药物失效后即可恢复，无需处理。

　　（7）神经损伤：进针后针头直接刺伤神经干或者麻药内混入酒精等，表现为长期的感觉异常、疼痛或者麻木。可给予理疗和激素治疗。可痊愈。

　　2、拔牙为口腔内手术，临床常见各种拔牙术中并发症

　　（1）拔牙时折断牙根

　　（2）邻牙对颌牙损伤

　　（3）恒牙损伤

　　（4）周围软组织损伤

　　（5）关节脱臼

　　（6）上颌窦穿孔

　　（7）下颌神经管损伤

　　（8）骨损伤

　　（9）牙根进入附近软组织间隙

　　（10）牙齿误入食管或呼吸道

　　3、术后并发症

　　（1）拔牙后出血拔牙以后24小时之内都是有血丝渗出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。需按医嘱使用压迫棉球，冰敷等要求很少出现。出血量很多的要回去请医生处理。现在的麻醉剂中一般配有止血剂，出血会比较少，一般老年人凝血功能较差，难以止血的概率略增。

　　（2）拔牙之后出现明显的面部肿胀和剧烈的疼痛是很正常的。只要一天比一天轻就一般没事。可以加大消炎药的剂量甚至输液几天。可以适当休息一两天。

　　（3）面颊部肿胀常发生于牙齿拔出术后，开始于术后12-24h,3-5天内渐消退。肿胀区组织松软有弹性，可捏起皮肤，主要是由于创伤组织的渗出和淋巴回流受阻所致。

　　（4）干槽症一般出现在拔牙后2-3天，表现为牙槽窝内学凝块分解、脱落，牙槽窝空虚，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，并向头顶部放射。

　　虽然口腔是一个污染环境，但由于颌面部血供丰富，抗炎能力强，所以感染是可以预防的。炎症期拔牙有可能导致炎症扩散，所以尽量不要在炎症期拔牙。

　　（5）感染，拔牙术后感染的主要症状为张口受限及吞咽疼痛，局部有红肿及压痛。一般发生于48小时以后.

　　三、以下是特殊人群拔牙原则

　　心血管疾病，拔牙对心血管病人有一定危险性，主要因拔牙紧张刺激，加之患者，恐惧，血压升高，可能引起心血管意外的发生。所以即便看起来身体很健康的患者，医生也必须对患者进行全面评估，尤其是心血管系统。

　　1）以下患者可以心电监护下拔牙，拔牙前一个月病情稳定，症状轻，血压低于180/100mmHg以下，急性心肌梗塞经治疗后稳定6个月以上且无合并心律失常和心肌缺血症状者，心功能三级以下，稳定性心绞痛Ⅱ度以下房室传导阻滞。慢性房颤室率在100次/min以下。慢性冠状动脉供血不足，术前后有相应治疗者。

　　2）此类患者要高度警惕拔牙风险或禁忌拔牙，风湿性心瓣膜病，无论是窦性室性室上性，慢性房颤心室率控制在100次／分。血压200/120mmHg之间。多源性早搏6次/min以上、室早连发。不稳定性心绞痛近期频发。心功能Ⅲ～Ⅳ级。Ⅲ房室传导阻滞心脏供血不足，冠心病合并窦综合症者。

　　术前一周内给抗炎药抗菌素，高血压长期服用阿司匹林在医生指导下停药，术前服用一次降压药。

　　以上任何一种情况患者，如需拔牙手术，就必须在心电监护下进行。