无特殊人群

无传染性

恶性黑色素瘤好发于30岁以上的成人和老年人，儿童罕见，据统计，12岁以下儿童的发病者仅占所有恶性黑色素瘤的4.2%,起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人，生长缓慢，恶性程度较低。起源于痣细胞者多见于较年轻的人，生长迅速，恶性程度较高，易有早期转移。
恶性黑色素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑痣于近期内扩大，色素加深，随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃，出血，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕，如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块，如向周围扩散时，尚可出现卫星状损害。
根据恶性黑色素瘤的发病方式，起源，病程与预后的不同，可分为两大类，二者又可分为3型。
1.原位恶性黑色素瘤
又称表皮内恶黑，指恶黑病变仅局限于表皮内，处于原位阶段。
(1)恶性雀斑样痣(lentigo maligna):又名hutchinson雀斑，少见，常发生于年龄较大者，60~80岁男性，几乎均见于暴露部位，尤以面部最常见，极少数也可发生于非暴露部位，可位于前臂或小腿，本病开始为一色素不均匀的斑点，一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大，直径可达数厘米，往往一边扩大，而另一边自行消退，损害呈淡褐色，褐色，边缘不规则，其中可伴有暗褐色至黑色小斑点，而在自行消退区可见色素减退，损害生长缓慢，往往经数年或数十年，约有1/3损害发展为侵袭性恶性黑色素瘤，据统计，一般恶性雀斑存在10~15年，而面积达4~6cm,以后才发生侵袭性生长，原有损害部位出现硬结，标志已侵入真皮，因此在很多病例，尤其是面部的损害发生侵袭性生长者往往很慢，常常在发生侵袭性生长前，患者即因其他原因而死亡。
(2)浅表扩散性原位黑色素瘤：又称paget样原位恶黑，本病是白人中最常见的恶性黑色素瘤，约占70%,多见于中年人，可发生于任何部位皮肤，但多见于非暴露部位，而尤常见于背上部与小腿，损害较恶性雀斑样痣为小，直径很少超过2.5cm,常误诊为痣细胞痣，常轻度或明显隆起，外形不规则，边缘常呈弧状或锯齿状，有的部分呈弧形， 其特点是色调多变而不一致，,可呈黄棕色，棕色，淡红色甚至蓝色或黑色，同时混有灰白色，如发生侵袭性生长时，其速度较恶性雀斑样痣迅速得多，往往在1~2年即出现浸润，结节，溃疡或出血， 即发展为真皮侵袭性生长，预后较差。
(3)肢端雀斑样原位黑色素瘤：肢端雀斑样原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多见于黑人与黄种人，国内报告也以此型为多见，发病可能与外伤有关，好发于掌跖，甲床和甲周无毛部位，尤其足跖，此瘤在原位生长时间较短，很快发生侵袭性生长，早期皮损为深浅不一的色素增深斑，边缘不规则且不清楚，如病变位于甲母质，则甲及甲床可出现纵形色素条纹。
2.侵袭性恶性黑色素瘤
(1)结节性黑色素瘤(nodular malignant melanoma):身体任何部位均可发生，但最常见于足底，开始为隆起的斑色，呈黯黑，蓝黑或灰色结节，有时呈粉红色，周围可见散在的棕色黑瘤踪迹，以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样，该型黑瘤进展快，常无辐射生长期，直接进入垂直生长期，5年存活率为50%~60%.
(2)痣细胞恶变：目前，关于痣细胞恶变的问题尚无一致意见，但可肯定，恶性黑色素瘤可发生于先天性痣细胞痣与发育不良性痣，国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在痣细胞痣的基础上，一般而言痣细胞痣恶变的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面结痂，易于出血，自觉瘙痒或疼痛，大部分恶变是来源于交界痣或复合痣，偶可为皮内痣。
(3)恶性雀斑样痣性黑素瘤：恶性雀斑样痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由恶性雀斑样痣发生侵袭生长而来，故常见于老年人，多发生于身体暴露部位，尤其是面部，约占头颈部黑瘤的50%,病变大体上呈圆形，直径通常在3~6cm或更大，轮廓不规则，扁平状，颜色可由浅棕色至黑色，或黑色病变中夹杂有灰白色或淡蓝色区域，随着病程进展，病变中出现单个或多个黑色结节，该型黑瘤，初期呈辐射性生长，最终才进入垂直生长期，有些根本不进入垂直生长期，故较晚发生转移，转移多倾向于局部淋巴结，其5年存活率可达80%~90%.
(4)浅表扩散性黑色素瘤：浅表扩散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 paget样原位恶黑发展而来，此时在原有稍隆起的斑片基础上，出现局部浸润，结节，溃疡，出血，该型黑瘤较雀斑型发展快，经过一段辐射生长期后即转入垂直生长期，其5年存活率约70%.
(5)特殊类型的黑瘤：
①肢端雀斑样痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma):发病可能与外伤有关，其特点是发病于掌，跖，甲床和甲床周围无毛部位，特别好发于足跖，临床上类似于雀斑样痣型黑瘤，但侵袭性更强，以黑人和东方人较为常见，早期表现为深浅不一的色素沉着斑，边缘不规则，边界不清楚，如病变位于爪甲和甲床，则表现为纵行色素带。
②无色素性黑瘤(non-pigmented melanoma):较为少见，在giuliano等(1982)报道的2881例黑瘤中约占1.8%,病变通常呈结节状，缺乏色素，常被延误诊断，预后较差，初为正常肤色丘疹或结节，以后增大成蕈状或菜花状，形似鳞癌，多见于女性，发展快，约有2/3可转移，转移后常不见原发灶。
③恶性蓝痣(malignant blue nevus):更为罕见，由蓝痣细胞恶变而成，常见于女性臀部，其明显的特征是，即使已发生淋巴结转移，患者仍可生存多年。
④巨毛痣中的恶性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus):30%~40%的儿童黑瘤源于巨毛痣，表现为巨毛痣中出现结节和溃疡，并有颜色改变，因此，对先天性巨毛痣应密切观察或做预防性切除。
⑤纤维增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma):好发于头颈部，呈结节状生长，约2/3病例无色素沉着，其特征是，少数黑瘤细胞位于大量的纤维组织之中，预后较差。
⑥原发病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin):该型黑瘤找不到原发病灶，黑瘤仅在区域淋巴结或其他器官被发现，其预后与原发灶明确并有区域淋巴结转移者无显著差别。

恶性黑素瘤临床上可与不少皮损类似，其中与交界痣和混合痣最为相似，因此区别它们是否恶变十分重要。恶性黑素瘤还应与色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、kaposi肉瘤和甲下外伤性血肿等鉴别。组织病理学检查组织病理学检查是诊断恶性黑素瘤的主要依据。对判断预后最有价值的指标是肿瘤的浸润深度，对诊断、治疗及统计最有实际意义的分型是简单地将其分为原位黑素瘤及侵袭性黑素瘤，然后根据tnm进行分期。表明深度的有clark分级法：i级黑素瘤细胞局限于表皮基底膜以上；Ⅱ级侵入真皮乳头层；Ⅲ级侵入真皮乳头层下血管丛；Ⅳ级侵入真皮网状层；v级侵入皮下脂肪层。表示厚度的有breslow法，为目镜测定微计量肿瘤的厚度。黑素瘤组织病理诊断主要相据结构形式及瘤细胞形态。瘤细胞形态为多种多样，可呈多边形、小圆形、梭形、空泡形、树枝状、奇异细胞，可含色素或无色素。胞核、核仁常较大，核不规则，有核分裂相。原位黑素瘤的细胞异型性有时不明显，除依靠结构形式外，还需密切结合临床进行综合分析。
1.原位黑毒瘤(1)相对较大，直径>6 mm.(2)肿瘤不对称。
(3)黑素细胞巢大小不一、形状不规则、倾向于融合。
(4)黑素细胞散布于表皮各层。
(5)黑素细胞水平扩展，界限不清楚。
(6)黑素细胞呈不典型(有异型性).(7)细胞坏死。
(8)瘤细胞未突破表皮基底膜。
2.侵袭性黑素瘤(1)常有原位黑素瘤的表皮内特点。
(2)真皮内瘤细胞常呈巢状分布，巢周有网织纤维包绕。
(3)瘤基底部细胞仍呈巢状，细胞大，含色素(色素痣的结构正好相反).(4)淋巴管内或血管内有瘤细胞。
(5)瘤内及瘤周小血管增生。
(6)淋巴细胞浸润，可有浆细胞。诊断与鉴别诊断1.诊断恶性黑素瘤临床上可与许多皮损类似，其中与交界痣和混合痣最为相似，因此区别它们是否恶变十分重要。组织学检查提示可疑恶变的指征有以下4个方面。
(1)表皮上部出现单个或成群黑素细胞。
(2)真表皮交界处的痣细胞呈不典型性增生，排列成巢状，可不规则分布于基底细胞层。
(3)通常黑痣在真皮内的痣细胞由浅层到深层逐渐变小、变长，成为小梭形细胞，恶变时真皮深层细胞不变小(缺乏成熟).(4)恶变的特征主要为核深染、增大。形态不规则，出现非典型性核分裂象。
2.鉴别诊断最容易混淆的是幼年性黑素瘤，有时鉴别很困难，但后者主要发生在小儿和青年，其出现的怪形多核巨细胞周围常有水肿引起的腔隙，位于深部的细胞常有成熟倾向，而恶性黑素瘤无此现象。恶性黑素瘤与蓝痣不同点在于蓝痣有好发部位，色泽特殊，组织学检查表皮无病变，细胞多为梭形，无异型性和有丝分裂相，也无炎症反应。

诊断标准
1.诊断要点 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化，尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征：
①黑痣突然增大，隆起。
②色素加深发亮，周围发红。
③表面结痂。
④易出血。
⑤发生破溃。
⑥附近的淋巴结肿大。
⑦周围有卫星状损害。
⑧自觉瘙痒或疼痛，有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难，在诊断时应遵循如下原则，即在诊断上宁愿“过诊”,而不要“低诊”,对高度怀疑恶黑的皮损，目前主张小病灶全部切除(注意皮损的完整性)做活检，大病灶力争全部切除并做植皮术，有条件者可做冰冻切片快速诊断，根据皮损侵袭性决定切除范围，及时治疗，目前尚无证据显示，活检可引起肿瘤种植与转移。
2.诊断 以组织学诊断为主，注意其结构的变化和细胞的不典型性，条件为：
①瘤细胞的间变或异型性，主要是核增大而深染，细胞形态大小不一。
②交界活性：真皮表皮交界处细胞不典型性增生，细胞发散不成巢，或巢与巢间互相融合，表皮突间的基底细胞层，有不典型黑色素细胞连续性增生。
③不典型瘤突破基底膜进入真皮。
④除spitz痣外，所有的痣细胞痣在真皮内都无核分裂象，如有，常为恶性的征兆。
⑤瘤细胞散布表皮全层。
⑥细胞不成熟，即从真皮浅层至深层瘤细胞无逐渐变小变长现象。
⑦间质反应，在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶性病变的间质反应较轻。
⑧黑色素形成增加。
⑨真皮带状炎症浸润。
⑩表面溃疡形成。
在以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，而后5项为参考条件，免疫组织化学诊断：核仁组成区银染色(agnors):恶性黑色素瘤中，大部分瘤细胞核内可见多个清晰的银染色阳性的黑色小点，为鉴别良恶性黑色素瘤的一个辅助指标。
s-100蛋白：对痣细胞来源的痣细胞痣及黑色素瘤多呈阳性反应，也可见于周围神经鞘瘤，软骨瘤，骨肉瘤和内脏肿瘤。
恶性黑色素瘤单克隆抗体：目前最有应用价值的是hmb-45,阳性率较高，但对真表皮交界处痣细胞也起反应，故不能用于浅表黑色素瘤与交界痣的鉴别。
nse:对脑神经元，皮肤的周围神经组织呈明显的特异性染色，对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。
3.转移及预后 恶性黑色素瘤的转移极为常见：一般先经淋巴转移，血路转移出现晚但很广泛，最常见者为肺，脑，消化道及皮肤，约有2%~6%的转移灶发现不了原发皮损，可能为原发皮损消退或较为隐蔽，推测恶性黑色素瘤的预后必须靠多种因素的综合分析，临床上影响预后的因素有：发病部位，位于肢体有毛部位的肿瘤比位于躯干或头领部者好。性别，女性比男性好；其他因素有年龄，损害的大小与有无破溃等，组织学中影响因素有：肿瘤类型，结节性黑色素瘤预后差；侵袭的深度，侵袭越深，预后越差；核丝分裂数越多，预后越差；而其他血管或淋巴管有无受侵犯，瘤细胞中色素的多寡，都可影响预后，而肿瘤底部的炎症浸润被认为足有利于预后的因素。
肿瘤的侵袭深度与患者的预后关系密切，1992年在综合clark的分级法和breslow的测算法，美国肿瘤联合会(ajc)提出国际通用的tnm分级法。
鉴别诊断
恶性黑瘤应注意与色素痣，色素型基底细胞癌，色素性脂溢角化病，皮肤纤维瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鉴别，甲下黑瘤尚须与陈旧性甲下血肿相区别。
1.浅表扩散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣细胞不向表皮上部扩展，核无不典型性，侧缘界清楚，真皮上部无明显炎症细胞浸润。
(3)乳房外湿疹样癌：paget细胞大都单个散在，附属器上皮亦常受累，瘤细胞内含有酸性黏多糖，故胞质轻度嗜碱，且常见空泡化，对癌胚抗原染色阳性。
(3)bowen病：生发层内常见角化不良，基底层通常保持完整，瘤细胞对抗角蛋白抗体染色阳性，而对s-100蛋白染色阴性。
2.肢端雀斑样原位黑色素瘤 掌跖交界痣：损害小于4mm,对称，界限清楚，表皮内痣细胞以巢状排列为主，少数单个散在，圆形或卵圆形，仅少数有融合倾向，角质层内可有少数黑素细胞团，但较小，小于5个细胞，并有散在黑素沉积，黑素细胞无异型及核丝分裂象。

恶性黑素瘤治疗前的注意事项
(一)治疗
手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。

1.手术治疗 对原位肿瘤，彻底切除是唯一最佳方案。皮损深度<1cm者建议切除0.5~1cm边缘正常皮肤；皮损<2 0mm= 1= 0cm=>2cm者应切除3cm范围。关于切除范围，目前仍存争议，对患者应根据具体个体及部位来定，尤其是进行快速切片组织学检查以确定周边有无残留细胞，进一步决定切除范围。结节性恶黑切除达筋膜，肢端型恶黑。有时还需截肢。大面积切除，常需植皮。另外，肿瘤转移灶如肺、消化道、脑等处病灶切除可缓解局部症状。
手术治疗包括原发灶切除、区域淋巴结处理及创面修复三方面问题。原发灶的切除范围是将原发肿瘤及其周围5cm范围内的皮肤、皮下组织和深筋膜一并切除；对甲下或远端指、趾节的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾关节离断，对近端指或趾节的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗关节离断。
对临床上已有一组区域淋巴结转移，应在切除原发灶的同时或之后2~3周行治疗性淋巴结清扫术(therapeutic lymphoid dissection,tlnd).有研究表明，该期施行淋巴结清扫者，5年生存率为16.4%,显著大于不施行者(0.0%).发生于头颈部的黑瘤，尤其是前额、颊部和耳等处的黑瘤，除了施行标准的颈淋巴结清扫外，尚应切除腮腺浅叶。对颈部和头皮后部的黑瘤，应将病灶连同颈后淋巴结一并切除，同时施行标准的颈淋巴结清扫术。
对上肢的黑瘤，应行包括胸小肌整块切除的腋部淋巴结清扫术。下肢黑瘤，应施行包括股淋巴结、腹股沟浅淋巴结、髂深淋巴结和闭孔淋巴结在内的髂腹股沟淋巴结清扫术。
对发生于躯干部位的黑瘤，有作者主张可将病灶与区域淋巴结做连续整块切除，以防在原发灶至区域淋巴结之间发生“途中转移”.
对已出现多区域淋巴结和(或)远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有作者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷，强化化疗、放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用。
临床上无区域淋巴结转移体征，是否应施行选择性淋巴结清扫(selective lymphniod dissection,elnd)或预防性淋巴结清扫(prophylactic lymphoid dissection,lpni)),意见尚未统一。有赞成者也有反对者，但更多的作者认为应综合考虑多种因素来确定。根据这些作者提供的资料，可将此标准归纳为：在病变厚度为0.75mm以内者，不需做预防性淋巴结清扫手术；厚度在0.76~1.50mm之间者，应根据病人年龄、性别、肿瘤部位、各项有预后参考意义的病理指标及淋巴清扫手术可能给病人造成的病残程度，做选择性的预防性淋巴结清扫术；对厚度在1.51mm以上者，除高龄、有其他手术禁忌情况、原发灶在躯体中线、可能的淋巴结转移部位难于确定者外，应常规做预防性淋巴结清扫手术。由于对原发灶的切除范围趋向保守，小的黑瘤切除后，可通过分离创缘，直接缝合修复创面。黑瘤较大，创面不能直接缝合修复者，多主张用皮片移植封闭创面，这样有助于及时发现局部复发。在一些特殊部位，如面部、足底负重区等处，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修复。病变组织切除后，局部出现凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修复创面。需要说明的是，皮瓣较厚，局部复发时不易察觉，因此选择时应慎重。

2.选择性淋巴结切除(elnd) 肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%~85%患者出现远端转移。皮损深度<1mm elnd=>4mm时生存率极低，elnd意义不大。而皮损深度在1~4mm时是否实施elnd方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊染料或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。

3.化疗 适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。
①最有效的单一化疗药物是达卡巴嗪(dacarbazine dtic),可达20%缓解率，其他药物亚硝基脲(bcnu)的有效率为10%~20%.替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗肿瘤药，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对中枢系统转移患者。
②联合化疗常采用顺铂、达卡巴嗪(dtic)、卡莫司汀(bcnu)、他莫西芬、长春新碱、放线菌素d、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-fu)等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。

4.免疫疗法 激活杀伤细胞的淋巴因子如il-2等注射，或特异性基因免疫治疗均在进一步的研究观察中，具有一定的应用前景。据报道，大剂量的干扰素α-2b可提高皮损深度超过4mm的恶黑生存率至37%(原为26%),并延长1年的生存期。干扰素α-2b皮下小剂量长期注射可降低皮损深度>1.5cm恶黑的转移并延长生存期。干扰素与化疗药的联合应用可延长缓解期，干扰素(inf-α)与阿地白介素(il-2)联合化疗法应用可使总有效率达57%.但免疫疗法的远期效果仍需进一步研究。
除干扰素(inf-α)与阿地白介素(il-2)外。如针对gd2和gd3单克隆抗体通过识别黑色素相关抗原来诱导机体的免疫反应来起到治疗作用。黑色素瘤疫苗也是通过刺激黑色素相关抗原引发特异性免疫反应，辅助bcg可提高其总有效率。通过基因转染来增强抗原表达也是目前治疗的研究方向。此外，用树突状细胞产生的疫苗可激发宿主的抗肿瘤免疫。以上新型治疗方法正在研究中，不久的将来可用于临床。

5.放射疗法 对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移灶用放射疗法结合皮质类固醇激素效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。

6.物理疗法 应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。

7.热疗 本法联合局部转移灶淋巴结切除术，指在单个肢体输入含氧量高的外源性血液，并在局部高热环境下(40~41℃)注入高浓度化疗药苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥).此法用于肢端恶性黑色素瘤的治疗，但效果尚不完全肯定。
总之，目前恶黑治疗仍不理想，Ⅰ~Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈，Ⅲ~Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻患者痛苦的目的。治疗必须个体化，考虑到患者的年龄、医疗条件、患者本人与其家人的期望。

(二)预后
Ⅰ期患者的预后主要与皮损浸润深度有关系：
原位皮损生存率100%.
皮损深度<0.76mm的5年死亡率2%~4%.
皮损深度在0.76~1.49mm间5年生存率约为86%~90%.
皮损深度在1.50~3.99mm间5年生存率约为66%~70%.
皮损深度超过4mm的5年生存率约为53%~55%.
原位肿瘤的平均生存率为80%,如局部淋巴结受累则生存率为30%~35%,远外转移者仅有10%生存率。在转移过程中可出现原发皮损的自行消退。
大部分恶性黑素瘤在诊断时是早期，大约85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。预后与分期是反相关，只有40%~50%的Ⅱ期病人存活超过5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超过5年(表2).

调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

对疑有恶变的皮损应早期进行检查，对其高危因素进行评估，开展定随访和自查。