1.症状 mds临床表现无特殊性,mds通常起病缓慢,少数起病急剧,一般从发病开始转化为白血病,在一年之内约由50%以上,贫血患者占90%,包括面色苍白,乏力,活动后心悸,气短,老年人贫血常使原有的慢性心,肺疾病加重,发热占50%,其中原因不明性发热占10%~15%,表现为反复发生的感染及发热,感染部位以呼吸道,肛门周围和泌尿系为多,严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力,出血占20%,常见于呼吸道,消化道,也由颅内出血者,早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出血或鼻衄,女性患者可有月经过多,晚期出血趋势加重, 脑出血成为患者死亡的主要原因之一,严重的血小板降低可致皮肤淤斑,鼻出血,牙龈出血及内脏出血,少数患者可有关节肿痛,发热,皮肤血管炎等症状,多伴有自身抗体,类似风湿病。
2.体征 mds患者体征不典型,常为贫血所致面色苍白,血小板减少所致皮肤淤点,淤斑,肝脾肿大者约占10%左右,极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润,多为慢性粒单核细胞白血病(cmmol)型患者。
3.特殊类型临床表现
(1)5q-综合征:患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变,多发生在老年女性,临床表现为难治性巨细胞贫血,除偶需输血外临床病情长期稳定,很少转变为急性白血病,50%患者可有脾大,血小板正常或偶尔增加,骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞,常合并中等程度病态造血,但粒系造血正常。
第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因,即il-3,il-4,il-5,gm-csf,g-csf,同时还有gm-csf受体基因,5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。
(2)单体7综合征:第7号染色体呈单体样改变,多发生在以前接受过化疗的患者,单体7很少单独出现,常合并其他染色体畸变,孤立的单体7染色体畸变常见于儿童,可出现在fab分型各亚型,大多数有肝脾肿大,贫血及不同程度白细胞和血小板减少,25%患者合并有单核细胞增多,中性粒细胞表面主要糖蛋白减少,粒,单核细胞趋化功能减弱,常易发生感染,单体7为一个预后不良指标,部分患者可发展为急性白血病。
(3)11q-综合征:第11号染色体长臂丢失,大多伴有其他染色体畸变,大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(ras)型,有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加,一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(raeb)型,临床上ras型患者20%有11q-,第11号染色体长臂断裂点部位报告不一,在q14~q23之间,q14断裂点意义不明,但已知铁蛋白h链基因在q13邻近q14处,二者之间联系尚待研究。
(4)5q-综合征:5号染色体长臂缺失(5q-)是mds常见的细胞遗传学异常之一,可见于mds的各个亚型,5q-有两种情况:一种是单一5q-,即5q-是惟一的核型异常;另一种是复杂5q-,即除5q-外还同时有其他染色体异常改变,由于有单一5q-的ra和rars有其特殊临床表现和预后,故mds的5q-综合征是专指这种情况。
5q-综合征主要发生于老年女性,外周血表现为大细胞贫血,白细胞数轻度减少或正常,血小板数正常或增高,骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常,分叶减少的小巨核细胞明显增多,红系细胞发育异常的表现有时可不明显,可有环状铁粒幼细胞,患者呈慢性临床过程,主要是顽固性贫血,出血和感染少见,一般抗贫血治疗无效,但仅靠定期输血可较长时间存活,中位存活时间可达81个月,转白率极低。
(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,sa):sa是一组异质性疾病,其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍,致使线粒体内铁负荷过多,形成绕细胞核排列的铁粒,即环状铁粒幼细胞,sa可分为三大类:
①遗传性和先天性sa;
②后天性sa;
③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性sa,mds的rars属于后天性sa,后天性sa中的一个主要亚型是原发性后天性sa(idiopathic acquired sideroblastic anemia,iasa),kushner等曾就文献中和自己的iasa病例进行分析,发现:
①幼红细胞pas染色阴性;
②病程长,中位活存时间长达10年;
③患者的活存曲线与正常人群相同,而不呈恶性疾患模式;
④转白率很低(7.4%),mds的rars是否等同于iasa,fab分型和who分型中都未做特别说明,但已有作者提出rars中有两类情况,一类应诊断为mds,另一类仍应诊断为sa,这两类的鉴别点如表1所示。
(6)17p-综合征:17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的mds患者,多数由于涉及17p的非平衡易位,亦可由于-17,iso(17q)或单纯17p-,17p-常合并其他染色体异常,抑癌基因p53定位于17p13,上述各种核型异常所造成的17p-,缺失区带可不完全相同,但都包括p53基因区带,而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活,说明另一个等位p53基因也发生了突变。
17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常,外周血中性粒细胞有假性pelger-huet核异常和胞质中小空泡,这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞,患者临床上对治疗反应差,预后不良。
(7)cmml:20世纪70年代初,hurdle等和meischer等首先报道cmml,认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(mpd),其特征为外周血白细胞数正常或增高,偶可有幼粒或幼红细胞,单核细胞>0.8×109/l,骨髓有核细胞增多,可有发育异常的形态表现,以粒系增殖为主,单核细胞亦增多,ph染色体阴性,可有脾脏肿大,后来fab协作组因其有血细胞发育异常的形态表现,将之纳入mds作为一个亚型,但由于本病有明显的mpd特征,这种归类一直受到质疑,现在who分类方案中,将cmml改划人新增的mds/mpd大类中,解决了这一长时间以来的争议,但确有一些mds患者,外周血白细胞数无明显升高(<13×109/l),而单核细胞>1×109/l,临床上亦无肝脾肿大,骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显,完全符合mds特征,这类患者并不具备mpd的特征,显然不应作为cmml归入mds/mpd中,而仍应诊断为mds,至于是否需在mds单列亚型,则有待商榷。
(8)acml:本病表现类似ph(+)cml,外周血白细胞数明显升高,有>10%的各阶段不成熟粒细胞,但与ph(+)cml不同的是嗜碱粒细胞无明显增多,外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显,而且常为三系发育异常,ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性,临床上对治疗cml的药物反应较差,病程进展较快,中位存活时间一般<2年,过去本病被诊断为ph(+)cml,作为cml的一个变异型,who分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为,本病临床过程并非慢性,使用acml的病名容易引起误解,以为它是与ph(+)cml有关系的慢性疾病,但又未能就改换一个新的病名达成一致,最后决定沿用acml的病名,将之归入mds/mpd大类之中。