春雨医生

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乙肝

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type b,简称乙肝)系由乙肝病毒(hbv)引起,以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸;少数病例病程迁延转为慢性,或发展为肝硬化甚至肝癌;重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎;另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。乙肝通过血液与体液传播,具有慢性携带状态。因其可能通过性生活传播,国际上将其列入性传播疾病乙型病毒性肝炎在中国流行广泛,人群感染率高,在某些地区感染率达35%以上。乙型肝炎肺结核艾滋病并列世界上最常见的传染病。乙型肝炎是导致全球死亡的第10位,全世界约有3.5~4亿人感染乙型肝炎病毒,人数高于艾滋病感染者的八倍以上。

所有人群

有传染性

性传播,垂直传播,血液传播

常见症状:转氨酶增高、消瘦乏力、恶心、食欲不振、肝肿大、抵抗力下降、发热、精神萎靡
本病潜伏期为6周~6个月,一般为3个月。从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前,这段时期称为潜伏期。潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一。
临床表现
1.全身表现
患者常感身体乏力,容易疲劳,可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。

2.消化道表现
肝炎时,肝功异常,胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。

3.黄疸
病情较重时,肝功能受损,胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍,血液中胆红素浓度增高。胆红素从尿液排出,尿液颜色变黄,是黄疸最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加,可引起眼睛、皮肤黄染。由于胆汁酸的排出障碍,血液中胆汁酸浓度增高,过多的胆汁酸沉积于皮肤,刺激末梢神经,可引起皮肤瘙痒

4.肝区疼痛
慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。如果肝区疼痛剧烈,还要注意胆道疾病、肝癌胃肠疾病的可能性,以免误诊。

5.肝脾肿大
由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,患者常有肝脏肿大。晚期大量肝细胞破坏,纤维组织收缩,肝脏可缩小。急性肝炎慢性肝炎早期,脾脏无明显肿大,门静脉高压时,脾脏淤血,可引起脾脏肿大

6.肝外表现
慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣,其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍,对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育,偶可误诊为乳腺癌;女性可出现月经失调闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退,雌激素灭活减少,体内雌激素增多有关。

7.肝纤维化
慢性乙肝炎症长期不愈,反复发作,肝内纤维结缔组织增生,而其降解活性相对或绝对不足,大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏(肝再生结节),则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开,慢性肝病肝纤维化肝硬化是一个连续的发展过程。
临床分型
1.急性乙型肝炎
(1)急性黄疸型肝炎:按病程可分为3期,总病程2~4个月。黄疸前期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现。本期持续数天至2周,黄疸期:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰。黄疸出现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在。肝大,质软,有叩痛及压痛。约有5%~10%的病人脾大。周围血白细胞一般正常或稍低,alt(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期持续2~6周。恢复期:黄疸渐退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能恢复正常,本期持续4周左右。

(2)急性无黄疸型肝炎:起病徐缓,症状类似上述黄疸前期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清alt升高,病人多于3个月内逐渐恢复,约有5%~10%转为慢性肝炎

2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现。症状多种多样,反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大。部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块。实验室检查显示alt及胆红素反复或持续升高,ast(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(asal)、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低,球蛋白(g)增高,a/g比值倒置,γ球蛋白和igg亦升高。凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子v、Ⅶ常减少。部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性。
肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见。消化系统可有胆囊炎胆管炎胃炎胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎肺炎;肾脏可有肾小球肾炎肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎心肌炎心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症再生障碍性贫血溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎脊髓炎多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:
①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。
②免疫复合物的形成和沉积。
③机体细胞免疫反应引起的病变。
④继发于肝实质损害的影响。

3.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差,病程常不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎:又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性黄疸型肝炎。症状较严重,病人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水。肝界进行性缩小,黄疸迅速上升,血清胆红素大于171μmol/l,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%.血清蛋白降低,a/g比值倒置,早期alt上升,随后出现酶疸分离,ast/alt比值>1.肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现严重出血、电解质紊乱,肝-肾综合征,严重感染,发生多脏器衰竭。病程较长,可达数月。部分病人可恢复,但多发展为坏死后肝硬化

(3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上,发生了严重肝功能损害。可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复严重感染,难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症,存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡。

4.淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻,黄疸进行性加重并持续3周以上,病人皮肤瘙痒,大便色变浅,短期内可呈灰白色。肝大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主。r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起,alt明显升高,但很快下降,出现酶疸分离。部分病人入院时凝血酶原活动度下降,但经补充维生素k1,3~7天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。

诊断
根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查,对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。

一、病原学诊断
因无症状hbsag携带者较多,这些人再感染甲,丙,丁,戊型肝炎病毒或其他肝炎时,由于hbsag阳性易误诊为急性乙型肝炎,所以确定诊断时应慎重。

二、急性乙型肝炎的诊断依据
①hbsag阳性;
②hbeag阳性;
③抗-hbcigm阳性,高滴度(≥1:1000);
④hbv-dna阳性。
hbv感染的特点为临床表现多样化,潜伏期较长(约45~160日,平均60~90日).
1.急性乙型肝炎
起病较甲型肝炎缓慢。

(1)黄疸型:临床可分为黄疸前期,黄疸期与恢复期,整个病程2~4个月,多数在黄疸前期具有胃肠道症状,如厌油,食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,乏力等,部分患者有低热或伴血清病样症状,如关节痛,荨麻疹,血管神经性水肿,皮疹等,较甲型肝炎常见,其病程进展和转归与甲型肝炎相似,但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。

(2)无黄疸型:临床症状轻或无症状,大多数在查体或检查其他病时发现,有单项alt升高,易转为慢性。

2.淤胆型
与甲型肝炎相同,表现为较长期的肝内梗阻性黄疸,而胃肠道症状较轻,肝脏肿大,肝内梗阻性黄疸的检查结果,持续数月。

3.慢性乙型肝炎
病程超过6个月。

(1)慢性迁延性肝炎(慢迁肝)临床症状轻,无黄疸或轻度黄疸,肝脏轻度肿大,脾脏一般触不到,肝功能损害轻,多项式表现为单项alt波动,麝浊及血浆蛋白无明显异常,一般无肝外表现。

(2)慢性活动性肝炎(慢活肝)临床症状较重,持续或反复出现,体征明显,如肝病面容,蜘蛛痣,肝掌,可有不同程度的黄疸,肝脏肿大,质地中等硬,多数脾肿大,肝功能损害显著,alt持续或反复升高,麝浊明显异常,血浆球蛋白升高,a/g比例降低或倒置,部分患者有肝外表现,如关节炎,肾炎,干燥综合征及结节性动脉炎等,自身抗体检测如抗核抗体,抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性,也可见到无黄疸者及非典型者,虽然病史较短,症状轻,但具有慢性肝病体征及肝功能损害;或似慢性迁延性肝炎,但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。
近年随着hbv-dna前c基因突变的研究进展,现有的学者主张按hbeag及抗-hbe情况将慢性乙型肝炎分为两种:
①hbeag阳性慢性肝炎 (典型慢性乙型肝炎)由hbv野型株感染所致,其病程经过中有hbeag阳性和抗-hbe阳性两个阶段,符合既往的看法,hbeag阳性代表体内hbv复制活跃,血清中hbv-dna阳性,肝功能损害且有肝组织的病理变化,当hbeag转阴,抗-hbe转阳,代表hbv复制减弱或停止,血清中hbv- dna转阴,肝功能恢复正常,肝组织病变改善,②抗-hbe阳性慢性肝炎(非典型慢性乙型肝炎)认为由hbv前c基因突变株感染所致,其血清中hbeag 阴性,抗-hbe阳性,体内hbv-dna仍进行复制,肝脏显示进展的严重病变,易发展为重型肝炎,肝硬化及肝细胞癌。

4.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎(暴发性肝炎):起病似急性黄疸型肝炎,但有高度乏力显著消化道症状,如严重食欲不振,频繁恶心,呕吐,腹胀,于发病后10日内出现肝性脑病,多数于病后3~5日首先出现兴奋,欣快,多语,性格行为反常,白天嗜睡夜间不眠,日夜倒错,视物不清,步履不稳等,定向力及计算力出现障碍,进一步发展为兴奋,狂躁尖声喊叫,病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症,如血压增高,球结膜水肿,甚至两侧瞳孔不等大,出现脑疝,因此预防和积极治疗脑水肿,防止脑疝,对抢救患者有重要意义,黄疸出现后迅速加深,肝浊音区缩小及明显出血倾向,一般无腹水或晚期出现,常于3内死于脑疝,出血等并发症。

(2)亚急性重型肝炎:起病与一般急性黄疸型肝炎相同,于发病后10日以后病情加重,表现为高度乏力,腹胀,不思饮食,黄疸逐日加深,明显出血倾向为特点,至后期出现肝肾综合征和肝性脑病,病程为数周至数月,本型易发展为坏死后性肝硬化,也可有起病后以肝性脑病为首发症状,只是病史超过期10日,其他均似急性重型肝炎。

(4)无症状hbsag携带者:大多数无症状,于体检时发现hbsag阳性,肝功能正常或部分有单项alt升高,体征较少。
老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢,自觉症状轻与病情严重程度不一致,恢复慢,易慢性化,以重型肝炎及慢活肝发病率较高,其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。
鉴别诊断
1.药物性肝炎
特点为:
①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼,利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现,长期服用双醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睾丸素,砷,锑剂,酮康唑等可致淤胆型肝炎。
②临床症状轻,单项alt升高,嗜酸性粒细胞增高。
③停药后症状逐渐好alt恢复正常。

2.胆石症
既往有胆绞痛史,高热寒战,右上腹痛,莫非征(murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。

3.原发性胆法性肝硬化
特点为①中年女性多见。
②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,alp显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性。
③肝功能损害较轻。
④乙肝标志物阴性。

4.肝豆状核变性(wilson病)
常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(k-f环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5.妊娠期急性脂肪肝
多发生于妊娠后期,临床特点有:
①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎。
②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性,国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考。
③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,alt升高,但麝浊常正常。
④B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查,病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

6.肝外梗阻性黄疸
如胰腺癌,总胆管癌,慢性胰腺炎等需鉴别。

治疗的总体目标
最大限度地长期抑制或消除hbv,减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝失代偿、肝硬化、hcc及其并发症的发生,从而改善病人的生活质量和延长存活时间。
治疗原则
慢性乙肝的治疗:三分药治,七分调理;需有战胜病魔的信心及意志,精神愉快,生活规律,合理饮食,不宜过度营养引起肥胖;除黄疸或转氨酶显著升高需要卧床休息外,应适量活动,动静结合。
用药原则
(1)用药不宜过多过杂 很多药物经过肝脏解毒,用药过多过杂增加肝脏负担,对肝病不利。

(2)根据慢性乙肝病人的具体情况,针对性用药 乙型肝炎病毒复制明显的病人用抗病毒药物;有免疫功能紊乱的用调整免疫功能的药物;有肝细胞损伤的用保护肝细胞的药物;有肝脏微循环障碍的用活跃微循环的药物。中医在我国历史悠久,其精髓在于辩证论治。通过辩证论治,可改善慢性乙肝病人的临床症状,提高他们的体质,增强抗病能力,促进免疫系统清除病毒,促进疾病恢复。

(3)用药过程中注意休息、营养 休息和营养是肝病患者的主要治疗手段。在保证休息、营养的基础上才可能发挥药物作用。

一、乙肝西医治疗
常用抗乙肝病毒治疗药物有:干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等四种。各有利弊,需权衡制宜使用。进行药物治疗的原则有:
a)病毒携带者,若肝功能正常不进行抗病毒治疗,若肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗;
b)注意因长期应用某个药物出现病毒变异而令药物失效的,注意整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(hbeag、hbvdna),此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者,监测力度要加强,注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。

1.急性肝炎的治疗
绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗。急性病毒性肝炎一般具有自限过程,注意适当休息。症状较重,有黄疸者应卧床休息。给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食,注意蛋白质及维生素的摄入。恶心呕吐致影响进食、热量不足者应每日输液补充。根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治,对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的。但对于病程迁延超过8周,频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法。一般多不主张应用肾上腺皮质激素,并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。

2.慢性肝炎的治疗
慢性肝炎一般病程较久,超过半年。在现有医学手段下,无法清除患者体内乙肝病毒。且这个疾病的服药时间漫长,因此首选强效、低耐药、安全性高的抗病毒药物,长期抑制病毒复制,延缓疾病向肝硬化、肝癌进展,提高患者生活质量。患者生活上动静结合,有规律;饮食上适量进食优质高蛋白,适当补充维生素,微量元素,不宜过多吃糖及高脂肪的食物,要戒酒病配合医生给与必要的治疗:

(1)抗病毒药物:
目前常用的抗病毒药物只能抑制hbv复制,从而缓解炎症活动性,对整合病毒无作用,对肝细胞核内hbv的超螺旋共价闭合环形dna(cccdna)亦无作用,故停药后cccdna又重新成为病毒复制转录的模板。目前对抗病毒治疗的研究有:
①导向抗病毒治疗:应用现代医学生物技术,将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,与一定的靶向载体交联,特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞,以达到治疗目的的一种治疗方法。此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点。目前国内正在研究的有脂质体干扰素,脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向ara-amp的研究也见有报道。这种给药方法为抗病毒作用强,但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径。
②乙肝治疗性疫苗的研究:上海通过改变抗原递呈途径,激活耐受动物的免疫应答,从而打破免疫耐受状态。提出免疫复合物型治疗疫苗途径,已初步显示其治疗效果。
③dna免疫用于病毒性肝炎的防治:将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内,使其在体内较长期地表达目的基因,从而诱生体液和细胞免疫反应。由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于预防,又有可能用于治疗。例如tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码hbv包膜蛋白的质粒dna,在两周内所有免疫动物均产生了抗体,抗-hbs滴度大于100iu/l.同时可见细胞免疫反应增强。这种治疗方法尚处于研究阶段。
④基因治疗研究。
属于核苷类似物,对病毒dna多聚酶具有抑制作用。剂量为每日15mg/kg,静脉滴注,30天为1疗程,根据情况可重复疗程。利巴韦林(ribavirin):为单磷酸肌苷(imp)脱氢酶抑制剂,抑制imp,从而阻止病毒核酸合成。与α-ifn合用治疗丙型肝炎可增强疗效。也可单独用于ifn有抗药性病例。成人剂量10~15mg/(kgd),肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d,分次口服,疗程3~6个月。个别病人用药后发生轻度溶血性贫血,适当减量可恢复,个别有血中尿酸水平升高,无需停药。
ifn是目前最常用的抗病毒药物。其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。α-ifn的常用剂量为3~5mu/次,每周3次,疗程4~6个月。也可采用3~5mu/d,1次/d,1个月后改为每周3次,疗程同上。可酌情应用1~2个疗程。较小剂量(如1mu/次)达不到治疗效果,更大剂量(如>10mu/次),易出现不良反应,对治疗不能耐受的病例增加。适当延长疗程可以减少反跳。治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应,即hbvdna(斑点杂交法)消失,hbeag转阴,alt降至正常或基本正常,大部分病人抗-hbe转阳,随访1年,仍保持稳定不变。经α-ifn治疗后hbsag转阴病人约占10%左右,一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内。持久治疗效应病人在治疗结束后一年,肝活检显示较治疗前有明显好转。获持久治疗效应的病人,约有20%~30%可复发,复发者多数为治疗不够充分,如重复治疗,一般仍有良好反应。
能选择性抑制dna多聚酶,从而抑制病毒dna合成。用法:每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注,6天后减半量,疗程1个月。停药后易复发。其他核苷类似物,如拉米夫定(lamivudine,3tc)为胞嘧啶核苷类似物,抑制病毒反转录酶,动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量为每日100mg,口服,经1~2个月治疗后多数病人hbvdna可转阴,alt也随之下降但停止治疗后易反跳。泛昔洛韦(famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物,经欧洲、澳大利亚多中心研究,认为抗hbv复制效果与3tc相似。
为焦磷酸类似物,当病毒rna或dna合成时,作用于反转录酶,抑制dna多聚酶活性。成人应用60mg/(kgd),缓慢滴注,可用2~3周。可引起多系统不良反应,肾功能不足需减量用药。
e)苦味叶下珠:属大戟科油柑属中药,味苦、性凉,对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用,其抗hbv效能,实验结果差异较大,此类药有600多种,产地不同、采集时间不同可能效果也不同。有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。

(2)免疫调节药物
用法5~20mg/d;肌注或静滴,疗程2~3个月,美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月,可使少数病人hbeag、hbvdna转阴但价格昂贵。国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次,静滴).
用法:重组il-210万u/d,肌肉注射,28天为一疗程。大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿,严重的低血压,暂时性肾功不全,停药后可消失。
用法;成人150mg/d,疗程4~8周。左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小,用法:5ml,每周2次涂布于皮肤,疗程3~6个月。

e)特异性免疫核糖核酸(irna)用法:1~4mg,每周2次,疗程3~6个月。

f)肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝,经随机、双盲、对照的多中心临床观察,无明显效果,且可能有害。
猪苓多糖注射液,用量为每日40mg,肌肉注射,连续20天,休息10天,可重复3个疗程。同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次为1疗程。香菇多糖可与α-ifn合用以增强疗效,每日8mg,肌肉注射,8周为1疗程。其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效,可依据病情适当选用。

(3)护肝降酶药物:
用法:40~120ml溶于葡萄糖液中静点,1次/d,alt正常后宜逐渐减量停药,以防止反跳。长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。
降酶作用优于强力宁,每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg,分次服用。注意事项同强力宁。
降alt效果显著,每天4ml肌注。宜逐渐减量停药,防止反跳。无不良反应。
用法:10~20ml加入葡萄糖液中缓慢静点,1次/d.对于降低血清胆红素,改善肝功能有效,有助于肝性脑病病人的苏醒。
用法:200mg,3次/d,12周为1疗程。少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用。
f)中药提取物:五味子及联苯双酯滴丸:前者根据病情酌量服用,后者每天20~45mg,分次服用。停药后alt易反跳,需缓慢减量停药;垂盆草:用量:干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见alt下降,肝功正常后宜减量缓慢停药。其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等。可酌情选用。

3.重型病毒性肝炎的治疗
加强基础支持治疗,实施合理的综合疗法,促进肝细胞再生,改善肝内微循环,阻断肠源性内毒素血症及以tnf为核心的细胞因子网络。加强监护,积极防治各种并发症。对于保守治疗预期难以恢复的病例,可采用人工肝支持系统,有条件时进行肝移植。

(1)基础支持治疗
实施病重护理,严格消毒隔离,防止医院感染。每天热量尽量保持在2000kcal以上。除常规治疗外,中长链脂肪乳可增加热量来源。液体量每日以1500~2000ml为宜。酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆(宜严格筛选),补充凝血因子。
注意调节电解质和酸碱平衡,对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量,有大量失钠或血钠水平低于115mmol/l者,可酌情给3%氯化钠液。低血钾症易引起代谢性碱中毒,诱发或加重肝性脑病,在尿量正常情况下,静脉每天补充3~6g氯化钾液。低钙时每天以10%葡萄糖酸钙10ml静滴,每输入200ml枸橼酸血液,另需补钙1g.应进行血气分析,对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40~80ml静脉滴注。晚期肝肾综合征患者,常合并代谢性酸中毒,若血ph<7.25时,可适量应用碱性药物,但不可过量,以免加重碱血症。对于乳酸血症病人,主要纠正其低氧血症、休克或肾衰竭。

(2)促进肝细胞再生的治疗
用法为每天80~120mg加入葡萄糖液200ml内静滴,疗程1~2个月。phgf能启动肝细胞dna合成,促进肝细胞再生;能增强库普弗细胞功能,抑制tnf-α活性,减少内毒素血症的发生;保护肝细胞膜的完整性,有助于肝功能的恢复。
应用胰高血糖素1mg、胰岛素10u加入5%~10%葡萄糖400ml中静滴,1~2次/d,2~4周为一疗程。临床实践显示g-i疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用,亚急性其次,对慢性重型病毒性肝炎病人无效。输注过快常见恶心、呕吐、心悸、低血糖等不良反应。
应用pgel100~200μg加入葡萄糖250ml内静滴,1次/d,10天为一疗程。pge1能改善肝脏微循环,抑制tnf-α生成;有抑制细胞毒效应。注意发烧、头痛等不良反应。

(3)免疫调控疗法
每天20~40mg肌注或静滴,或160~200mg,隔日或每周2~3次静滴。胸腺素可增强机体抗病能力,减少重型病毒性肝炎严重感染的发生。
可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。

(4)重型肝炎并发症的防治:
控制饮食蛋白的摄入,保持大便通畅,清除胃肠内积血,及早发现并控制感染。间断服用抑制肠道菌群药物(如小檗碱、诺氟沙星等),减少内毒素及氨的生成、吸收。间断服用微生态制剂,以防止菌群失调。
乳果糖(lactulose):50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或调节剂量至每天软便2~3次为宜。餐后服用以防止恶心,也可用于灌肠。
六合氨基酸注射液:每次250ml,1~2次/d,静脉滴注。重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低,此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒,从而加重肝细胞坏死和多器官损害,应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正。
精氨酸:对于低氯性代谢性碱中毒,可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中静滴,有利于改善意识障碍。
缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖、低蛋白、低钾、钠症及内毒素血症等都可导致脑水肿。保持病人安静休息,头部抬高30o~45o,经常监测血气分析、血浆渗透压及中央静脉压,尽可能调节其保持在正常范围。密切监测血压,当收缩压>20kpa时需及时给予降低颅内压的措施。
甘露醇:治疗脑水肿的主要药物,在肾功尚好,血浆渗透压<310mosm/l时,可快速静推,剂量为0.5~1g/kg,每4~6小时1次,可重复推注,为减少“反跳”,甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿剂可增强脱水效果。血浆渗透压过低时无利尿效果,应先输入血浆或清蛋白。脱水疗法期间应注意血浓缩、低血压、电解质紊乱等副反应,应予纠正。肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性,稳定细胞膜和溶酶体膜,改善局部脑血流量,使csf产生减少,从而减轻脑水肿,用法为首剂地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml静注,以后视情况,需要时可每4~6小时5mg,与脱水药合用2~3天。病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3~0.6mg/次,静脉滴注,或地西泮(安定)10mg肌注或静注。
组胺h2受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奥美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服,自应用此类制剂以来,消化道出血的发生率已有下降,出血程度亦有减轻。普萘洛尔有降低门脉压力的作用,剂量以减慢心率25%为度。维生素k,每天10~20mg,对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效。凝血酶原复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、x因子,新鲜血可补充v因子和血小板,库血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及x因子。发生弥漫性血管内凝血(dic)时应处理好诱发因素,如感染、休克等,输注新鲜血液最有效,也可谨慎试用低剂量肝素。
出血的抢救:消除病人紧张情绪。有休克者给氧。应用706羧甲淀粉扩容治疗,及时输注新鲜血。出血、制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分。
早期与肾前性肾衰竭不能区别时,可行扩容治疗,扩容后若尿量达30ml/h以上,或超过补液前尿量,可继续补液。补液最好在cvp监护下进行,切忌液量过多,可致肺水肿。hrs时应用血管活性药物,如多巴胺:20~60mg加葡萄糖静滴,每天1次;山莨菪碱(654-2):20~60mg/次,静滴或pge1也可增加肾小球滤过率。早期应用利尿剂,严格控制液体入量,避免使用损害肾脏的药物,避免强烈利尿,积极防治消化道出血及各种继发感染,可减少hrs的发生。
重型肝炎并发细菌、真菌感染常常为医院感染,应从宏观上加强医院感染的监测防治。合理使用抗菌药物,避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素,保持大便通畅,应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂。抗菌药物使用原则:应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养;对于原发性腹膜炎,在未得到病原学报告前,应用针对革兰阴性菌的药物;严重感染时合理联合应用抗菌药物,可加用针对厌氧菌的药物;用药量要根据肝肾功能状况适当减少;疗程要足,一般不短于2周;注意保护肝肾功能;严密观察有无真菌感染苗头,及时处置;必要时腹腔内抗菌药物注入治疗。

4.瘀胆型肝炎的治疗
a)熊去氧胆酸(udca):
减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状,可保持细胞膜稳定性,减轻肝细胞炎症,改善肝功,增加毛细胆管碳酸盐分泌,促进胆汁分泌,增加胆汁流量,促进黄疸消退。每天500mg,分次口服,无明显毒副反应。最近有人提出udca可作为ifn治疗慢性丙肝的附加治疗药物。

b)苯巴比妥:
为酶诱导剂,可诱导产生y蛋白,增强其活性,促进胆红素由非结合性向结合性的转化,提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上na-k-atp酶的活力,促进胆汁酸分泌,增加胆汁流量,从而利胆退黄。每天90~180mg,分次服用。本药对肝脏有一定损害,肝功改变明显者应慎用,有乏力、困倦、皮疹等副反应,应注意观察。

c)肾上腺皮质激素:
具有非特异性消炎作用,能增加胆汁流量,促进胆汁排泄,从而具有退黄作用。用法为泼尼松龙每天40mg,经5~7天后逐渐减量停药,疗程1个月左右。应密切注意不良反应的发生,谨慎使用。

5.预后
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%.急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平。婴幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延。病毒复制标志(hbeag、hbvdna)的血清水平很高的病人,较易发展为慢性肝炎。慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度。有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎,约80%在5年内可发展为肝硬化。静止的肝硬化,亦可长期代偿;有广泛炎症坏死者,病情可迅速恶化。hbeag( )者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度。抗-hbe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复,但也可重叠感染其他病毒或hbv发生变异,持续的病毒复制使炎症持续,持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌。

二、乙肝中医治疗
中医治乙肝,主要是从湿、郁、虚三个方面着手。

一、湿
中医认为,乙肝病毒属于一种“湿热疫毒”的邪气。中医还认为,湿性黏腻,缠绵难去,因而容易造成病程延长,形成慢性病。所以说湿邪不去,肝炎是无法痊愈的。虽然如此,但不是每个肝炎病人都要用溪黄草、茵陈蒿祛湿的。
湿邪一般分为湿热和湿浊两种。
湿热这类患者比较多,表现为口干、口苦,喜欢喝冷水,吃了煎炸的东西容易上火,小便比较黄,舌苔黄、厚、腻。这类患者在治疗方面一般选用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤为主方,再酌情加减药物治疗。中成药方面,可选用龙胆泻肝丸、溪黄草冲剂、双虎清肝颗粒、乙肝清热解毒颗粒等。食疗方面,可用溪黄草、卤陈蒿、板蓝根、田基黄、鸡骨草、布渣叶等清热利湿的中药煲汤,或煮水代茶喝。
这类患者一定要注意两个问题:
1.不能过早使用滋补药品。湿热的祛除是一个相当长的过程,有些慢性肝炎的患者,连续用了3个月的药,舌苔才退干净。如果没把湿热祛除干净,就过早使用补品,不仅不能改善患者的身体素质,反而会使湿热的情况加重。
2.要定期到医院复诊。清热祛湿的药物相对比较苦寒,有损伤脾胃的可能,因此患者服用——段时间后,应该找医生看舌查脉,了解湿热是否已经祛除干净。如果是,就不要再继续服用那些药物,以免损伤人体的正气。
湿浊这类患者相对少。他们与湿热患者的区别是,舌苔虽然厚腻但不黄;也有口干口苦,但却不喜欢喝水。最主要、最有代表性的是,他们有明显的身体困重感,每天都觉得很累,好像背着很重的东西。湿浊患者,胃口一般都比较差,严重者还有口中发黏的感觉,大便也是偏烂的。治疗方面,可选用胃苓汤、藿朴夏苓汤等。中成药方面,可用利湿散、健脾祛湿冲剂等。
湿浊患者千万不能用治疗湿热的药物,否则会损伤脾胃,使湿浊更难祛除。
二)郁
郁就是肝气郁结,也就是平时所讲的不开心。中医认为:“肝主疏泄,为风木之脏,其性刚暴,喜条达而恶抑郁。”所以,肝炎病毒侵犯肝脏,首先会抑制肝气的疏泄。此类患者,饮食调理的作用不大,关键还是要解决如何客观看待乙肝治疗的问题。
三)虚
一般说来,虚证多见于久病、得不到很好治疗的患者;也有一部分是先天不足引起的。中医认为,肝属木,脾属土,肝病会损伤脾胃功能,而脾胃功能不好,营养吸收不良,反过来自然就会影响肝脏。——补益脾胃。脾胃虚弱的患者常表现为没有胃口、精神疲倦。他们跟湿浊患者的临床表现有点相似,但脾虚患者的主要感觉是虚弱,没有困重。而且最关键的一点是,这类患者的舌苔一般都不厚腻。治疗方面,四君子汤或香砂六君子汤是比较好的选择。中成药方面,香砂六君子丸、补中益气丸也是不错的。平时用党参、黄芪、白术、大枣等药物煲汤或煮粥,也可以起到饮食调理的作用。

急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%,而乙肝如不及时治疗,就会导致很多并发症,目前没有完全有效治愈乙肝的方法,所以预防乙肝是关键。预防乙型病毒性肝炎的一般措施如下:
1、控制传染源
各型急性肝炎患者的隔离期按各型病毒性肝炎的传染期而定。对无症状hbv和hcv携带者应该进一步检测各项传染性指标,包括hbeag、hbv dna 、抗hcv和hcv rna,阳性者应该禁止献血和从事托幼工作。
2、切断传播途径
防止通过血液和体液的传播。每个献血员和每个单元血液都要经过最敏感方法检测hbeag和抗hcv.严禁阳性者献血,禁用阳性血液。提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触患者后用肥皂盒流动水洗手。保持良好的生活习惯。
与不清楚是否携带乙肝病毒的人进行性行为前应采取安全预防措施。正确地使用避孕套,可以减低感染的机会。 不用他人的有可能与血液及体液接触的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及针筒。 对纹身、纹眉、穿耳洞、针灸、脱痣等接触血液的手术谨慎对待,尤其不应使用消毒不合格的仪器进行,尽量使用“用后即弃”(一次性)的器具。 如工作需要与病者接触,应实行一些安全措施。如会接触大量病者的血液及体液,应戴上手套、面罩和保护外衣。也可用稀释的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。
3、保护易感人群
凡新生儿(尤其是母亲hbeag阳性者)出生后24小时内都应立即接种基因重组乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为85%.hbeag阳性孕妇在怀孕后3个月注射乙肝高价免疫球蛋白(hbig),可能对母婴传播起预防作用。

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好的 以前肝功异常过吗 确实 以前做过什么检查吗 可以,结果上传我再帮您看看 看不懂 是的,乙肝可以检查 是的,应该可以检查
陈凤欣 北京地坛医院
2017-01-12
针对本次问诊,医生更新了总结建议:建议完善检查决定下一步治疗方案 乙肝病毒定量结果出来了吗?
陈凤欣 北京地坛医院
2016-04-27
你好很荣幸为你解答, 这个是肝功,不是乙肝五项 要确定是否有乙肝,那最好在去查一下乙肝五项。 哦等下发乙肝五项我看看
左仁杰 山东省立医院
2016-02-21

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