最近几天，医生写的“天书”病历又在网上被吐槽了。

（病历1）

同样身为医生的我，表示被“躺枪”。病历写成这样是极少数，好不好！大多数的病历可能是这种风格的：

（病历2）

第二张图同样来自于这篇吐槽的网文，但是在这里我不得不声明一下，这样的字迹，真的是很容易辨认了。每一个有临床经验的大夫都能够基本看清楚。那么今天我就想谈一谈，医生写的病历，为什么你看不懂。

一、字迹潦草

这是大多数网友最主要的吐槽点。虽然国家《病历书写基本规范》明确规定了，病历书写应该“文字工整，字迹清晰”，但是医生书写字迹潦草在国内大多数医院是一个普遍现象（但不是绝对的）。住院病历可能还好一点，门诊病历问题会更严重一些。

其实大多数医生刚入职的时候，书写还是非常工整的。随着工作年限的增长，字迹慢慢就会变得越来越潦草。这都是病人太多，工作太忙，慢慢形成的习惯。

试算一下，假如一个医生一上午工作4小时，只接诊30位病人，中途不上厕所，不休息，每个病人也只有8分钟。这8分钟内要问诊、体检、开化验单、检查单、输液单、书写病历……速度不加快，根本不可能完成。

实际上，有许多医生的工作量常常比这个大得多。据媒体报道，今年春节刚过，某医院病人数量井喷，有一位医生一上午接诊170个病人，难以想象病历会写成什么样子！

二、不熟悉病历的模式

病历如同“八股文”，主诉、病史、体检、检查结果、诊断、治疗，格式非常固定，有一些常用词汇出现的频率非常高，所以医生往往可以根据上下文推测出个别识别不清楚的地方。但如果没有相关的医学教育背景，阅读病历确实是一件比较困难的事情。

拿上面的病历2举例，先给大家把前半部分“翻译”一下：“右下腹痛二天。无发热，无恶心呕吐。PE：右下腹压痛(+)。外院血Rt：WBC增高。”对照来看，也不是那么难懂吧。

而病历1实际是一张中药处方。对中药很熟悉的网友，也能帮我们认出来。

三、专业术语太多

医学的专业术语特别的多，且夹杂着许多外文缩写，还有许多症状、体征、疾病名称连正式的中文译名都没有，只能用外文表示。

这些术语如果是第一次见到，即使能够辨认得很清楚，你也不一定知道是什么意思。如果你从来没有见过这个词，字迹稍稍潦草一点，你多半是认不出来的。

接着以上面的病历来举例给大家翻译一下，“PE”代表体检；“血Rt”代表血常规；“WBC”代表白细胞总数；初步诊断：“肠系膜淋巴结炎，急性阑尾炎？”；“R”代表取药；“NS”代表生理盐水；后面两种药分别是“头孢西丁”和“654-2（山莨菪碱）”；“ivgtt”代表静脉滴注。

现在你看懂了吗？

病历像天书，其他医生看不懂会耽误诊治吗？

当然，确实有极少数“天书”病历，即使是其它医生来看也无能为力的，那么会存在看错以后误诊误治吗？

这种情况的可能性不大。因为下一位医生的诊治，主要还是依赖自己询问病史和体检。前面的病历看不清楚，给后面的医生提供的诊断信息就会减少，对判断病情带来一定的麻烦，但一般还不至于被误导。

如何解决天书病历问题？

要解决“天书”病历产生的根源，还是要靠管理部门为医生减轻各种医疗文书负担，让医生有充分时间接诊每一个病人；同时合理分配医疗资源，引导患者分流，不要过于集中在少数医院。

那么国外的医生是怎么写病历的呢？

• 美国的医生会用录音进行记录，再由专业的记录员整理成文字；

• 在新加坡，也有专门的辅助人员帮助医生写病历；

• 在日本、法国，医生的病历记录也可以非常简单。

不管是怎样的方式，他们都有一个共同点，就是更关注跟病人的交流。

国外的条件，我们目前还做不到。但所幸随着电子病历，电子处方的逐步普及，在可以预见的未来几年中，手写的病历、处方会越来越少，会逐渐被打印的病历、处方所取代，最后会实现完全的电子化，甚至所有的医院可以实现共享数据。到那个时候，希望我们医生也能够从繁重的书写活动中真正解放出来，把更多的时间留给病人。

最后我想说的是，病历记录实际上主要用于医疗上，医生之间的信息交流，普通患者全部看懂，意义并不大。那么，普通患者怎样从中快速获取对自己最有用的信息呢？

其实，你只要读懂最后结论就可以了。对于超声，X线，CT等检查报告来说，结论就写在最下方，最后几句话。对病历而言，写在最后的依次是诊断和治疗意见，认清这两个部分，就OK了。

祝大家永远不需要看到病历！

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