作者 | 胡蓉 海军军医大学第三附属医院

来源丨医学界妇产科频道

在妇科门诊，有很多因为月经减少前来就诊的年轻患者。比如下面这位：

案例
患者女性，26岁，两年前曾行人工流产术，术后月经来潮，量较前减少，未予重视。近两年来月经逐渐减少，自诉一年前曾抽血检查性激素未见明显异常。现半年来完全无月经，平时无腹痛，无结核病史。
妇科检查及实验室检查排除生殖道器质性病变和内分泌异常，妇科检查中发现探针无法进入宫腔。
经阴道超声检查提示子宫内膜回声与肌层回声分界不清，宫腔线显示不清，宫腔粘连可能性大。

阴超检查图像

宫腔完全闭塞示意图

原来月经减少甚至闭经的罪魁祸首是它——宫腔粘连！

近年来发生宫腔粘连的人数呈逐年上升趋势，对女性的身心健康带来极大的危害。今天我们就来探究一下宫腔粘连的“前世今生”吧！

这些症状你有吗？

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）。它又称为Asheman综合征，1948年由以色列Asheman首次报道，是多种原因导致的子宫内膜基底层损伤，引起子宫肌壁的相互粘连或纤维化，以致宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞。

月经量减少：这是很多患者前来就诊的主要原因，因为内膜损伤的主要表现就是月经量减少，与残留子宫内膜面积缩小、内膜血流灌注减少和内膜纤维化密切相关。

闭经：月经量减少的程度与宫腔粘连的严重程度有关，发生重度粘连可引起宫腔闭塞继发不孕及反复流产。

不孕：宫腔粘连引起内膜纤维化和内膜血流灌注减少，导致子宫内膜容受性下降，影响胚胎着床和胎盘的发育，导致不孕及流产。据文献报道，有4%-6%的不孕症患者合并有宫腔粘连，而宫腔粘连的患者中有半数以上表现为不孕症。

腹痛及盆腔痛：宫颈管部分或完全粘连可导致宫腔积血，引起周期性腹痛，少数患者宫腔粘连组织内的残余内膜对雌孕激素产生周期性反应，也会导致周期性盆腔痛。

其他：因为宫腔内膜异常，怀孕后容易引起异位妊娠，胎盘植入，前置胎盘，早产等产科并发症。

如果有以上症状，不幸的是你可能出现了宫腔粘连。当然，也有的人没有这些症状，仅有自然流产史，在B超检查时发现宫腔粘连，这种称为无症状宫腔粘连。

为什么会发生宫腔粘连？

宫腔粘连根源于子宫内膜损伤，易感因素包括创伤和感染。据文献报道，妊娠期子宫内膜损伤占病因的70~80%，包括产后或终止妊娠刮宫，人工流产等与妊娠相关的子宫腔操作是引起粘连的主要因素。发生机制可能与妊娠期子宫变化对创伤相对易感及低刺激水平影响内膜再生修复有关。

非妊娠因素包括：

子宫肌瘤剔除术(进入宫腔)、黏膜下子宫肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术，放置宫内节育器等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。

有研究显示，7.41%的宫腔粘连患者存在既往盆腔炎病史，子宫内膜的炎症反应可能抑制内膜再生修复，促进纤维化增生，所以有学者认为感染也是宫腔粘连形成的另一易感因素，但目前存在争议。

如何评估宫腔粘连的严重程度？

宫腔粘连的严重程度与预后密切相关，因此有必要对其进行分类。目前国际上主要有如下几种分类：

• 1978年美国March分类——根据粘连的严重程度
  

• 1983年法国Hamou分类——根据粘连的部位

• 1988年美国Valle分类——根据粘连的组织类型及宫腔闭锁程度

• 1989年及1997年欧洲妇科内镜协会分类——根据宫腔镜和子宫输卵管造影结果，临床症状分类

• 1988年美国生殖协会分类——根据宫腔镜结果及月经情况分类

• 1994年比利时Donnez分类——根据粘连部位与术后妊娠率分类

• 2000 年埃及Nasr分类——根据宫腔镜检查结果、月经类型及孕产史相结合分类

欧洲妇科内镜协会分类法，目前临床接受度较高，其将病史尤其是闭经、月经过少史与粘连程度联系在一起，对预后评估价值也比其余分类方法大，见下面表格：

诸多治疗方式，如何抉择？

2017年美国妇科腔镜学会与欧洲妇科内镜协会的宫腔粘连实践简报中推荐以下治疗方式：

（1）期待治疗：这种推荐治疗方式年代较为久远，证据有限，最早可查的文献发表在1982年，有数据表明约有78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，45.5%的患者能在7年内怀孕。

（2） 宫颈扩张：此项治疗方式的可靠数据均为在宫腔镜出现之前的，而且有盲探造成子宫破裂的可能，目前这项技术的使用已经十分局限。

（3）刮宫术：也是在宫腔镜出现之前最常用的治疗方式，有研究表明有84%的患者能恢复正常月经，但因其存在进一步损伤内膜的可能，现已不作为最佳治疗方式。

（4）宫腔镜：推荐首选。

优 点
1、可以直视放大对宫腔粘连进行诊治；
2、检查同时需要扩张宫颈，这对于本身就有轻度宫颈粘连的患者可以同步治疗。在宫腔镜直视下，使用电凝，激光，微型剪等设备直接进行粘连分解。

但是它也有一定缺点，如果宫腔粘连越多，越致密，发生子宫穿孔等并发症的风险就越大，而且对宫颈扩张的要求更高。如果条件允许，可以在门诊进行手术治疗。

（5）非宫腔镜技术：开腹手术、子宫切开术等因其创伤大、并发症多，现在已经极少使用。

不想被宫腔粘连“荼毒”，怎么办？

严格避孕，避免不必要的流产，这是防止宫腔粘连的根本。对于已经出现宫腔粘连，并手术治疗的患者，大约有30%-60%会出现复发，手术后使用子宫腔隔离屏障可以有效预防粘连，子宫腔隔离屏障材料主要包括宫内节育器、支撑球囊、透明质酸或羧甲基壳聚糖等生物胶类制品。

2015 年中华医学会《宫腔粘连临床诊疗专家共识》推荐术后放置宫腔支持球囊 5～7 d天预防再粘连形成。2017美国实践简报推荐的预防措施如下：

• IUD、支架及导管的使用能够降低术后粘连的复发率，但这些技术对于不孕症结局的改善情况尚无数据支持；
  

• 使用固体屏障并不增加感染风险；

• 如果术后考虑使用宫内节育器，不应该使用含有孕酮或含铜的宫内节育器；

• 半固体屏障如透明质酸能降低宫腔粘连复发，但是对于不孕结局的影响亦无数据验证；

• 宫腔镜下施行宫腔粘连松解术后，使用雌激素能够降低宫腔粘连的复发；

• 干细胞治疗，可能对治疗人工流产后宫腔粘连有效，但目前证据有限。

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题图来源：123RF图库