从微博上看到一个让人惋惜的帖子：一位叫“叨俊俊”的网友刚回家和父母团聚，第二天上午父亲因呕吐、腹痛到医院就诊，做CT报告胆囊结石、十二指肠乳突区结石，轮班的三名急诊医生都说没大事，因床位不够没有收入院，只在急诊观察、对症处理，次日下午入院后病情加重，再次日不治身亡。

叨俊俊在微博里贴出了父亲的检查结果和死亡证明，直接死亡原因是“多器官功能衰竭”，引起死亡的原因依次为：急性化脓性胆管炎、胆管结石、急性胰腺炎。

这其中，急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎都是非常紧急且要命的疾病，必须马上进行处理，而且在患者的验血报告和CT报告上，已经可以看出这两种疾病的端倪。如果正如这位网友描述的，几位急诊医生都选择了视而不见，仅判断为胆囊结石胆囊炎，那么这漏诊的责任是逃不掉的。

先不发议论，因为这两个病刚好是我的专业，而且在紧急又要命的五大急腹症中占了两个，更因为这几年越来越常见，我觉得有必要让大家有更多的了解。

疾病的原理

这两个疾病的来源，都是胆囊结石。我之前已经几次介绍过胆囊结石这个病，它可大可小，轻的只要没有症状可以不用处理，重的分分钟要命。急性化脓性胆管炎和急性胰腺炎，就包括在最重的几种情况里。

在结石比较小的情况下，石头有时可以随着胆囊的收缩，从胆囊内脱落到胆总管内，而胆总管和胰管共同开口于十二指肠，开口处有Oddi’s括约肌防止十二指肠液返流，发挥单向阀门的作用。

如果排出的石头通过阀门进入十二指肠，那就没什么事儿了；但如果石头卡在括约肌处，那就可能造成这两种要命的疾病：

石头卡住了，胆汁无法排入肠道，被吸收入血。患者会表现出以下症状：

• 黄疸：轻则血中胆红素升高，重则皮肤巩膜黄染。

• 腹痛：程度剧烈。

• 寒颤高热：因化脓的胆汁通过肝脏内肝窦大量入血导致。

以上三种症状，被称为胆管炎的特征性Charcot三联征。

如果梗阻不解除，细菌大量入血，患者会继而表现为休克、神志障碍，加上前面的三联征，就是雷诺（Reynold）五联征。

病情发展到五联征的程度，就已经十分严重了，死亡率很高。上学那会儿老师总是强调，碰到休克的病人一般不要开刀，但是碰上这种情况，休克了也要开，不开刀解除胆道高压，病人没得救。如今医学进步了，可以通过ERCP微创的办法急诊解除胆道高压从而救命。

无论是开刀还是微创，急性化脓性胆管炎的病理生理过程是一样的，这属于急症，必须争分夺秒治疗，不能拖，一拖患者可真死给你看。

急性胰腺炎病因很多，因胆管末端结石造成的称为胆源性胰腺炎。由于结石卡压在括约肌或其附近，造成胰液排出不畅，胰管压力增高而形成胰腺炎。

胆源性胰腺炎发作时，患者常常有以下症状：剧烈腹痛、血尿淀粉酶升高，可伴有高烧、黄疸、呕吐等症状。

最新的胰腺炎诊疗指南把这个病按严重程度分为三档：轻度、中重度、重度，其中重度的病死率最高，有一个亚型既往叫做“急性爆发性重症胰腺炎”，所谓爆发，就是指病程发展很快，胰腺炎一旦发作，如同推到多米诺骨牌，全身各个脏器短时间内都衰竭，从而不治身亡。

如果是胆源性重症胰腺炎发作，应该急诊行ERCP去除梗阻因素，同时转入重症监护室（ICU）给予禁食水、补液、抑酶、抗感染、抗休克等治疗。

CT：如果CT报告出现了以下关键词，要引起注意：“胰头区周围渗出性改变”“十二指肠乳突区结石”“胆管内充盈缺损”“胰头占位”“胆管末端占位”，等等。

B超：如果CT提示胆管结石，最好加做一个B超。CT本质上是X光，相当一部分结石是X光阴性的，即X光可以完全穿透这种类型的石头，从而在片子上看不出来。而且CT有一定的分辨率，有时候特别小的石头，即使不透X光也不一定看得出来。所以有经验的医生在CT之外应该加做一个B超，无论哪种结石，B超下面都是强回声表现，两种检查互相印证能减少漏诊的发生。如果说B超因为胃肠道积气看不清，则还应该做磁共振，比如MRCP看胆道内是否有结石就准确的多。

验血：如果血中胆红素水平、胆系酶水平大幅度升高，那么一定要高度怀疑胆管结石的可能；如果同时淀粉酶、脂肪酶升高，还要高度怀疑胆源性胰腺炎。

如果真的是医生和医院的原因，我双手赞成患者通过法律维权，维权困难通过微博曝光也可以。相比医闹和医暴，不负责任的庸医对医生群体的伤害更大，多少好医生不辞辛苦如履薄冰，最后却要为这样几个害群之马买单，丢人。

记得有位医学大家说过，好医生要相信自己看见的，不要看见自己相信的。刚接触患者时，每个医生都会对病情有一个初步判断，但随着病情进展和检查结果出来，这个判断应该随时变化，不应执着于最初的想法。否则，不但耽误了患者，也耽误了医生自己。

题图来源：123rf图库