肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

一、肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义^[1,2,3,4,5]

影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、边界清楚密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。

（二）分类^[1,2,3,4,5]

病灶大小分类：

将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。

密度分类^[1,2,3,4,5]：

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

 二、筛查人群和评估手段^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9]}

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%^[8]，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌^[9]。建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

肿瘤标志物^[1,10]：

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据^[10]：（1）胃泌素释放肽前体：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（2）神经特异性烯醇化酶NSE：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

功能显像^[1,2,3,4]：

对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%^[3]。毛玻璃影不推荐。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值^[3]。动态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%^[13]。

手术活检：胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点^[3,5]

1．外观评估：

结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），边界不规则，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；

定期随访^{[23,24,25,26]}：

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）

图1 直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程