作者：韩振军 安徽省临泉县人民医院呼吸与危重症医学科 

说明：这是我为科室制定的各类疾病住院操作细则之一。目的是为了青年医生快速成长，为了使相关指南有可操作性、病历与病程记录书写、管理的同质化，以及出院后病人的管理，特制定了一系列细则。分享给同仁们，希望提出宝贵意见，共同改进。


第一部分


成人社区获得性肺炎必须知道的概念与定义


1.定义：社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁、即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。


2.年龄与疾病的严重程度和死亡率正相关！


3.病原学：病毒、非典型微生物、细菌，三分天下！要彻底改变肺炎=细菌感染的固有思维！

⑴ 青壮年常见致病原是：肺炎支原体和肺炎链球菌，以及肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

⑵ 无基础病的老年会诊常见致病原是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

⑶ 高龄或存在基础疾病患者致病原主要是革兰氏阴性菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)。

⑷ 流感病毒是病毒性肺炎的主要贡献者：流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

⑸ 病毒与细菌的关系：在病毒检测阳性的患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。


4.中国细菌及非典型微生物耐药严重，大环内酯类药物已经不能作为CAP的首选药物。 


5.CAP的常见症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，偶胸痛、咯血。


6.CAP体征：⑴体温升高。⑵青壮年可以看到肺实变体征：患侧胸部可有呼吸动度减弱，语颤及语音共振增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。⑶老年人往往缺乏肺实变体征，多湿啰音、痰鸣音等等。


7.CAP的临床诊断标准：


A．社区发病。

B．肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；（4）外周血白细胞>10×10^9/L或小于4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移。

C．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合A、C及B中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。


8．CAP病情评价工具：


⑴CRB和CURB-65评分：（CURB-65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮>7 mmol/L(Urea，U)，呼吸频率>30 次/分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一项为1分，总分从0分到5分），作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。

⑵PSI评分：年龄(女性一10分)加所有危险因素得分总和：(1)居住在养老院(+10分)；(2)基础疾病：肿瘤(+30分)；肝病(+20分)；充血性心力衰竭(+10分)；脑血管疾病(+10分)；肾病(+10分)；(3)体征：意识状态改变(+20分)；呼吸频率≥30 次/min(+20分)；收缩压40℃(+15分)；脉搏≥125次/min(+10分)；(4)实验室检查：动脉血pH值
⑶其他评分工具仅仅在做科研时使用。


9. 重症CAP诊断标准


（1）主要标准：① 需要气管插管性机械通气治疗；② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

（2）① 呼吸频率≥30 次/min；② 氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④ 意识障碍和（或）定向障碍；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收缩压
符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症CAP。


10. CAP诊断治疗总思路


⑴判断CAP诊断是否成立。

⑵评估CAP病情严重程度。

⑶推测CAP可能的致病原与耐药风险。

⑷选择合理的病原学检查方法，及时启动经验性抗感染治疗。

⑸动态评估CAP经验性治疗的效果，寻找失败原因，及时调整方案。

⑹出院后随访，进行健康教育。

 

第二部分：CAP入院流程


一、病史采集


1． 现病史采集重点：⑴诱因。⑵发热等症状出现的时间，体温具体度数，持续或者间断，对退热药物的反应。⑶咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量，有无咯血，咯血量。⑷有无气喘、呼吸困难，加以描述。⑸有无胸痛，部位、性质及程度。⑹饮食、精神、自我感觉，大小便情况。⑺使用药物情况，或者当地医院治疗情况。


2． 既往史采集重点：必须采集有无呼吸系统疾病史。然后心血管、脑血管、糖尿病等疾病史。并记录治疗情况，具体使用药物等。


3． 无法纳入现病史的CAP危险因素采集：⑴吸烟史。⑵职业史。⑶农民要问霉变秸秆或者粮食的加工史、接触史。⑷家居环境。⑸宠物饲养史。


4 体征采集重点：⑴生命体征T、P、R、BP。⑵精神状态与反应能力。⑶有无紫绀。⑷有无皮疹。⑸辅助呼吸肌状态。⑹胸腹有无矛盾运动。⑺肺部体征：①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③有无语音共振增强。④叩诊是浊音还是清音。⑤有无支气管呼吸音。⑥有无湿罗音，及其性质、时相；⑦有无痰鸣音；⑧有无哮鸣音及其性质、时相。⑻记录心脏体征。⑼有无双下肢水肿。⑽有无单侧肢体水肿。⑾有无（药源性）柯兴氏综合征。⑿有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。


二、辅助检查（纳入临床路径）


1. 床边快速检查：(1)动脉血气分析；(2)心电图；(3)床边胸片（必要时）；(4)血糖（必要时）。


2. 常规检查：(1)三大常规（血、尿、粪）；(2)血液生化检查；(3)血、痰培养+药敏，痰、咽拭子涂片（细菌真菌）检查；(4)胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；(5)PCT、CRP、IL-6；(6)上呼吸道病原体普（病毒、非典型微生物）；(7)D-Dimer+凝血功能；(8)传染病常规筛查。


3. 根据病史体检决定是否添加的其他检查：⑴G试验、GM试验；⑵抗核抗体谱；⑶抗中性粒细胞抗体；⑷下呼吸道病原谱（细菌）；⑸超声心动图、胸部超声；⑹肿瘤标志物等。(7)电子支气管镜检查；(8)肺穿刺检查。⑼IgE等。


三、诊断与评估


1. 判断CAP诊断是否成立。依据相关指南。首先排除非感染因素，再排除其他非CAP的肺部感染因素。


 






2.推测CAP可能的致病原与耐药风险。


⑴首先判断病毒、非典型微生物、细菌到底是哪一类致病原感染。


不同类型病原体肺炎的临床表现与鉴别要点

可能病原体                   临床特征

细菌

急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布

支原体、衣原体

年龄
病毒

多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，PCT
 

⑵在确定是细菌性肺炎后再推测可能的细菌种类。

①青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

②老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

③重症患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。

 

3. 评估CAP病情严重程度。


⑴CURB或者CRB评分：①0-1分低危，原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗；③ 3-5 分高危，绝对应住院治疗。

⑵PSI评分分5级：①I级≤50 分，②II级≤70 分。③III级≤71-90 分。④IV级91-130 分。⑤V级>130 分。其中I、II、III级为低危组。IV级为中危组。V级为高危组。根据危险分层，分别入住普通病房、普通监护室和RICU。

⑶特别提醒：

①CURB、PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度。

②淋巴细胞耗竭联合氧合指数是评估流感病毒性肺炎的敏感指标。

⑷重症CAP诊断标准：见前述。


4.一定要有基础病、并发症的评估及病情记录：


呼吸系统疾病（COPD、支气管哮喘等）、心血管疾病（心衰分级）、脑血管疾病、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤等等。


5.诊断书写格式


第一档：社区获得性肺炎[⑴危险分层：低危、中危、高危、重症。必须标注CURB+PSI双重计分的具体得数。⑵病原学：①明确病原学的必须记录，②不明确的，在病程记录在要有倾向性描述。]

第二档：并发症的诊断。[例如⑴呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ型）、⑵ARDS、⑶水电解质代谢紊乱、⑷……]。

第三档：合并症标准化诊断：⑴呼吸系统疾病：如慢阻肺（描述GOLD分级或者病情ABCD分级）、⑵心血管疾病（描述心衰纽约分级）、⑶糖尿病（控制情况描述）、⑷脑梗塞后遗症（描述吞咽功能障碍评定级别）……

 

四、分级诊疗


1. 低危、中危入住普通病房；

2. 高危和重症但无生命危险的入住普通监护室；

3. 高危和重症有生命危险的入住RICU；

4. 需要有创机械通气的入住RICU。

5. 基础病需要，也是入住普通监护室和RICU的标准


五：治疗措施


1. 一般治疗：　


（1）卧床休息，保证热量、营养供应及水电解质平衡等（保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145  mmol/L以下）。　

（2）吸氧 中危以上病例一律吸氧。SaO2维持在≥90%或者PaO2≥60 mmHg.

（3）急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。

（4）ARDS患者建议气管插管后采取小潮气量机械通气。

⑸基础病需要，也是机械通气的指征


2.关于液体复苏：若无禁忌证，保证液体供应，实施液体复苏，提高重症CAP救治成功率。


3.促进排痰方法：⑴静脉滴注氨溴索首选。⑵其他促进痰液稀释静脉、口服药物。⑶雾化高渗氧化钠等等。⑷非特殊情况，不推荐使用止咳药物。⑸乙酰半胱氨酸需要通过肝脏转化，才能发挥最大药理作用，建议口服，不推荐雾化吸入。⑹拒绝中药雾化吸入。


4.抗病毒治疗——仅仅使用神经氨酸酶抑制剂。

⑴确诊、或者疑似流感病毒型肺炎的一律抗病毒治疗。

⑵流感流行季节≥65岁、有基础病的患者允许使用。

⑶流感流行季节高危、重症患者允许使用。


5.抗菌药物经验性用药：


⑴低危、中危无基础病青壮年CAP患者推荐青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物、Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素类。也可以联合喹诺酮类（如左氧氟沙星）。


⑵低危、中危≥65岁、无基础病，推荐Ⅲ代头孢菌素类联合呼吸喹诺酮类。有呼吸系统基础病的推荐Ⅲ代含酶抑制剂头孢菌素类。


⑶高危、重症或者入住ICU的青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南或者亚胺培南单用，或者联合呼吸喹诺酮类静脉治疗。


⑷高危、重症或者入住ICU的≥65岁不管有无基础病，推荐Ⅲ代含酶抑制剂头孢菌素类、亚胺培南联合呼吸喹诺酮类。注意：避免使用厄他培南。


⑸脑血管疾病后遗症等有误吸风险的CAP患者优先选择阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。


⑹氨苄西林、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、大环内酯类在中国及我们这个地区属于细菌高耐药类，不推荐使用普通CAP。

⑺疑似或者确诊军团菌肺炎，立克次氏体感染，大环内脂类依然首选。

⑻给药方法：①按照不同药物的PK/PD,选择不同的剂量与频次。②左氧氟沙星剂量必须≥0.6，qd；仅仅体重≤50 Kg的(尤其是女性)，按照中国指南予以0.5，qd。


6.目标性抗感染治疗：


⑴一旦获取病原学结果，参考药敏试验结果，进行目标治疗，选择针对性抗菌药物。

⑵阿米卡星呼吸系统分布低，支气管粘膜的酶类可以降解阿米卡星，临床疗效与体外药敏试验差异大，所以不推荐使用。尤其是≥65岁的老年患者。


7.抗菌药物疗程


⑴通用标准：一般热退2~3 天后，且呼吸道症状明显改善，可以停药。

⑵不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。

⑶低危、中危
⑷低危、中危无基础病，≥65 岁,与高危的青壮年患者的CAP总疗程7~10 天。

⑸金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14~21 天。一般情况许可，热退3~5 天后可以出院，续贯为口服莫西沙星、左氧氟沙星等，门诊随访。

⑹支原体、军团菌非典型病原体疗程延长至10~14 天；也可以退热3 天后出院，续贯为口服莫西沙星、左氧氟沙星等，门诊随访。

⑺合并支气管扩张症的，疗程可以达到14~21 天。

⑻有创机械通气的，使用到机械通气结束后，必须炎症指标评价指标完全正常3~5天才能停药。


六、治疗72小时后CAP疗效评价


A. 评价指标：

⑴临床表现：①症状（发热、咳、痰、喘、咯血、胸痛）+自我感觉。②体征（湿罗音、哮鸣音、水肿、紫绀）。③有无并发症出现。

⑵一般情况+生命体征。

⑶实验室指标：①血气分析或者经皮SaO2。②炎症指标（PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%。特殊病人还要评价嗜酸性粒细胞(EO)绝对值及百分比、IgE等）。③血生化指标。

⑷致病原指标：①细菌培养、②病毒、非典型微生物抗体复查、③G试验、GM试验等。

⑸胸部影像学：观察影像学是好转、不变、进展。


B. 疗效评价分类：①有效。②无效（包括初始治疗后患者症状无改善，或初始治疗后一度改善又恶化）。③病情进展。


C. 中国指南初始治疗有效的定义

（1）体温≤ 37.8℃；

（2）心率≤100 次/分

（3）呼吸频率≤ 24 次/分；

（4）收缩压≥ 90 mmHg；

（5）呼吸空气下，SaO2≥ 90%（或PaO2≥60 mmHg）

（6）能口服进食；精神状态正常。


D. 初评有效病例的处理：一般继续巩固治疗，或者根据已经检查明确的病原体及其药敏试验结果，调整治疗方案，直至体温完全正常3天。然后，可以直接停抗菌药物。也可以视情况采用序贯治疗改为口服。


E. 初始治疗失败的常见原因：⑴诊断是否正确；⑵致病原评估是否正确；⑶初始抗菌药物未覆盖致病原；⑷致病原耐药；⑸出现局部或全身并发症，如：肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿； ⑹合并症处理不当。


F. 无效或者进展病例的处理：⑴积极寻找原因，并作针对性处理。⑵及时调整抗菌药物。⑶治疗并发症、合并症。




 

七、出院标准


1.症状好转，体温正常超过72小时；

2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗；

3.炎症指标，恢复正常

4.影像学肺部病灶好转或者基本吸收。


八、出院医嘱


⑴根据不同人群制定不同随访计划，并告知病人。⑵告知需要定期检查的项目。⑶科室随访电话号码。⑷出院带药：重点是对基础病的药物。


第三部分：出院随访


⑴一般病人出院后随访2~6周。⑵有基础病的纳入到相应疾病的随访规范。⑶需要血清学抗体复查的，根据不同病原体确定相应的随访时间。⑷影像学一般安排在4周内复查。


第四部分：健康教育


针对有基础病、高龄等高危人群重点宣教；条款视具体情况进行增减。


⑴戒烟、避免醉酒。⑵保证营养。⑶保持口腔卫生，睡前最好刷牙。⑷有慢性疾病的，≥65岁的，建议接种肺炎疫苗和流感疫苗。⑸咳嗽要有礼仪。不能随地吐痰。⑹室内经常通风换气。⑺不要养宠物，室内不养花，不种草。⑻加强锻炼，增强体质。⑼吃好、穿暖、别冻着，避免淋雨、受凉等。⑽合理作息，不要熬夜。

 

主要参考文献

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[2] 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(3):169-17

[3] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018,41(6).409-446.

[4] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018，41(4).255-280.

[5] 宋维, 许和平. 急诊成人社区获得性肺炎的病情判断与分级[J]. 中国急救医学, 2012, 32(7):577-578.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2017 年第一版 )［J］. 中华临床感染病杂志,2017,10(1）