作者：王建安

文章来源：中华心血管病杂志,2018,46( 9 )

我国冠心病发病率呈逐年上升的趋势，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions, PCI）是冠心病诊治的主要措施。目前，PCI的适应证主要是基于冠状动脉造影或腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像等）的结果。

但研究表明心肌缺血是决定冠心病治疗策略的关键因素。冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，而不能直接反映心肌缺血的程度。正确认识冠状动脉狭窄与心肌缺血之间的辩证关系，有助于我们更好、更科学地做出恰当的临床决策。

事物之间存在对立统一。一方面，冠状动脉的狭窄程度与心肌缺血存在相关性。在同一支血管中，狭窄程度越严重，越容易导致缺血。但另一方面，"狭窄≠缺血"。

根据临床观察，冠状动脉解剖狭窄与心肌缺血存在着不匹配的情况，并非狭窄越严重，心肌缺血就越严重。狭窄程度相似的病变，预后可以完全不同：狭窄程度50%~70%的病变，仍有约1/3的患者存在心肌缺血；而狭窄程度>70%的病变，约有20%的患者并没有缺血，甚至狭窄在90%以上的病变，也约有4%的患者未出现缺血。

因为，冠状动脉狭窄是否引起心肌缺血，除了与狭窄程度相关，还与血管供应的心肌范围大小、是否存在瘢痕、侧支循环以及斑块的性质相关。

基于临床观察，我们探讨了造影显示50%以下狭窄的病变与缺血的关系，发现在40%~49%狭窄的患者中，有15.1%的患者存在缺血，狭窄20%以下的病变也有2.5%的患者存在缺血，尤其是左主干、前降支近端50%以下狭窄的病变，存在缺血的比例较高。并且，对于狭窄50%以下的病变，存在缺血的患者发生心肌梗死等心血管事件的比例比不缺血的患者高。因此，理解狭窄与缺血二者间的辩证关系对全面评估患者病情非常重要。

新事物从被发现、被认知到被认可，再到被应用需要一个发展过程。从1714年开展第一例动脉测压术，到冠状动脉内压力测量技术的出现、血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）的诞生，再到FFR被公认为心肌缺血评价的金标准，经历了漫长的发展历程。而且，尽管FFR在有创缺血评价的"江湖地位"已经确立，但要将这个理念广泛融入到临床诊疗操作中，用以指导临床实践，尚需假以时日。

目前，FFR在我国尚未普及，据不完全统计，我国FFR的使用率仅有1%~2%。不少医生对新理念还缺乏足够的认识，对狭窄与缺血的本质关系理解得不够透彻。他们会说"造影显示狭窄那么重，怎么会没有缺血？为什么不需要介入治疗？"。

大量的证据表明，以FFR指导的治疗策略安全、经济，并能改善患者的预后。我们开展了FFR指导的PCI的真实世界研究，发现与单纯基于造影狭窄程度相比，基于FFR缺血评估指导的PCI能显著减少支架置入数量，减少因心绞痛再入院。

发展到今天，随着对冠状动脉病变功能学评价认识的提高，缺血评价的手段越来越多，目前一些基于FFR的其他心肌缺血评价方法，如瞬时无波形比值（intanstaneous wave-free ratio，iFR）、静息Pd/Pa、对比剂FFR及冠状动脉CT血管成像FFR等也在不断涌现。

每种评价手段具有各自的优势，在使用过程中，需要结合具体情况合理选择评价方法，评价手段的相互结合、相互补充可为临床医生提供更多、更准确的心肌缺血的评估方法。

实践是检验真理的唯一标准。眼见不一定为实，我们要尊重科学，用循证医学证据指导医学实践。

参考文献【略】