春雨医生

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藏毛窦

阅读1821 2019-02-26
时岩
时岩
皮肤科 副主任医师 空军军医大学西京医院

简介
藏毛窦和藏毛囊肿(Pilonidal sinus and Pilonidal cyst)统称为藏毛疾病(Pilonidal disese),是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿,内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿,穿破后形成慢性窦道,或暂时愈合,终又穿破,如此可反复发作。囊肿内伴肉芽组织,纤维增生,常含一簇毛。虽在出生后可见此病,但多在青春期后20~30岁发生,因毛发脂腺活动增加,才出现症状。
病理学
中医病因病机
尾部局部残留异物或兼有邪毒侵袭,导致局部气血凝滞,蕴蒸化脓,溃破成漏。
西医病因病理
此病的病因尚不确定,主要有以下两种观点:
后天获得性病变 由于毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿容易感染,窦道不易愈合[1]。
病因学
真正病因不详,有两种学说。
一先天性
由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。但与婴儿的中线位肛后浅凹部位很少找到藏毛疾病的前驱病变,而在成年人确多见。
二后天性
认为窦和囊肿是由于损伤、手术、异物刺激和慢性感染引起的肉芽肿疾病。证实由外倍进入的毛发是主要病因。臀间裂有负吸引作用,可使脱落的毛发向皮下穿透。裂内毛发过多过长,毛顶部有滤过和浸软毛肤作用,毛发穿入皮肤,形成短道,以后加深成窦,毛根脱落到窦内也可使毛干穿透,在发病过程中可见运动改变(图2),但只有一半病例可发现毛发,此病多见于多毛平、皮脂过度活动、臀间裂过深和臀部常受伤的病人。汽车司机骶尾部皮肤常受长期颠波、损伤,可使皮脂腺组织和碎屑存积于囊内,引起炎症。美国陆军发生这种病较多,称为吉普病。常见的病菌有厌氧菌、葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌。Rainsbury及Southan分析了静止的藏毛疾病,单个细菌不到半数,而厌氧菌占58%。奇怪的是葡萄球菌不常见,多数需氧菌为革兰阴性细菌。
鉴别诊断
应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。疖生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈黄色。痈有多个外孔,内有坏死组织。肛瘘的外口距***近,瘘管行向***,扪诊有索状物,肛管内有内口,有***直肠脓肿病史。而藏毛窦的走行方向,多向颅侧,很少向下。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质有破坏,身体其他部位有结核性病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。
疗法
手术治疗法
手术是主要的治疗方法,但有炎症时则禁忌,应俟炎症消退后再行手术。手术方法有下列几种:
1.切除一期缝合手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤,完全缝合伤口,使一期愈合。为了消除深的臀间裂及其负压力,减少伤口裂开、血肿和脓肿,可行Z形成术(图1)。适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道,复发率0%~37%,优点是愈合时间短,臀间裂内形成的瘢痕柔软活动,在瘢痕和骶骨之间有软组织,可耐受损伤。
2.切除部分缝合 切除病变组织,伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合,使大部伤口一期愈合,中间一部分伤口由肉芽组织愈合。适用于有很多窦口和窦道的病例,效果与切除一期缝合相同,但愈合时间较长。 3.切除伤口开放次期缝合 适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。
4.切除伤口开放 适用于伤口过大不能缝合和手术复发的病例。手术简单,但愈合期长,形成的瘢痕广泛,只有一薄层上皮,粘于骶骨,如有损伤,瘢痕容易破裂。
5.袋形缝合术 切除窦道壁表面部分和上盖皮肤,用肠线或可吸收的人造缝线创口以促进愈合。仔细的术后护理,常可看到满意的结果。多用于不能切除病例或复发性藏毛窦。
非手术治疗法
骶尾部窝不需要治疗,因仅在骶尾关节,骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷,无任何症状,临床上无重要性。
骶尾部藏毛窦和骶尾部肿如发生感染,应行抗炎治疗,保持局部清洁,如再现脓肿,应切开引流。但骶尾部皮肤和皮下组织较厚较硬,早期无明显表现,炎症常向周围组织蔓延引起蜂窝炎。深部组织坏死,应早期切开引流。
硬化疗法是向窦道内注入腐蚀药物,破坏窦内和囊内上皮,使囊腔和窦道闭合。自1960年有人应用酚溶液注射疗法,但应用者不多,因为应用的是纯酚溶液,疼痛剧烈,后改用80%浓度,并在全麻下进行;窦内注入胶状物,以保护周围皮肤。Hegge(1987)用80%酚溶液1~5ml缓慢注入到窦内,约需15min,缓慢注射可防止并发症发生,如皮肤烧伤、脂肪坏死或严重疼痛。此法可每4~6周重复1次,约半数病人可仅1次注射后痊愈,12%需注射5次或更多。43例随访年以上,仅3例(6%)复发。Stansby(1989)在全身麻醉下,向窦内注入80%酚溶液,保留1min,刮除窦道,反复3次,治疗104例中4例发生无菌脓肿,1例蜂病窝组织炎,无其他并发症。与手术切除的65例比较,治疗率;切除的是86%,酚注射是75%;随访平均8月(3月~4年),切除者10例复发注射的12例复发。
临床表现
藏毛囊肿如无继发感染常无症状,只是骶尾部突起,有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿,局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动突破流出脓汁或经外科手术引流后炎症消退,少数引流口可以完全闭合,但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。
藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1mm~1cm。周围皮肤红肿变硬,常有瘢痕,有的可见毛发。探针探查可探入3~4mm,有的可探入10cm,挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现,有触痛和红肿,排出较多脓性分泌物,有时发生脓肿和蜂窝组织炎。
术后护理
[2]如果伤口可以被关闭,这将需要保持清洁和干燥,直至皮肤完全愈合。如果伤口必须悬空,敷料或包装,将需要帮助清除分泌物,并让伤口愈合,从下往上。
愈合后,在臀部折痕的皮肤必须保持清洁,无发。这是通过刮除或使用脱毛剂,每两,三个星期,直到30岁。30岁后,毛干变薄,变得更柔软,臀部裂变得越来越深。
预后
癌肿发生于藏毛窦少见,Phipshen(1981)复习文献仅有32例。病变多为分化良好鳞状细胞癌。伤口改变应引起疑有癌变,如溃疡易破,生长很快、出轿及霉菌样边缘。广泛切除应首选。由于伤口广泛应用用植皮或皮瓣治疗。腹股淋巴结肿大应作活检以除外有否转移,若有转移则预后不佳,文献报告5年生存率为51%。复发率点50%。在初诊时发现腹股淋巴结有转移占14%。

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